子宮肌瘤與妊娠期子宮肌瘤

一、什么是子宮肌瘤？

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。子宮肌瘤的發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)育齡期婦女的患病率可達(dá)25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率可達(dá)50%以上。

二、病因和發(fā)病機(jī)制？

確切病因尚未明了。高危因素為年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素補(bǔ)充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等。這些因素均與子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)。

三、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：可無明顯癥狀。患者癥狀與肌瘤的部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性有密切關(guān)系。月經(jīng)可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短。可發(fā)生繼發(fā)性貧血。也可出現(xiàn)有陰道分泌物增多或陰道排液。肌瘤較大時(shí)可能捫及腹部包塊,清晨膀胱充盈時(shí)更明顯。肌瘤較大時(shí)也可壓迫膀胱、直腸或輸尿管等出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。黏膜下肌瘤可引起痛經(jīng)，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急腹痛，肌瘤紅色變性時(shí)可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱。子宮肌瘤可影響宮腔形態(tài)、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導(dǎo)致不孕。

2、體征：表現(xiàn)為子宮增大，呈球形或不規(guī)則，或與子宮相連的腫塊；與肌瘤大小、部位及數(shù)目有關(guān)。蒂黏膜下肌瘤可從子宮頸口脫出至陰道。漿膜下肌瘤查體容易誤診為卵巢實(shí)性腫物。

四、診斷

1、臨床癥狀和體征：

可依據(jù)前述的臨床癥狀或體征進(jìn)行診斷。

2、影像學(xué)檢查：

子宮肌瘤的影像學(xué)診斷方法主要包括超聲及MRI檢查，偶爾會(huì)用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性；但對(duì)于多發(fā)性小肌瘤(如直徑0.5 cm以下)的準(zhǔn)確定位及計(jì)數(shù)還存在一定的誤差。MRI 檢查能發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm的肌瘤，對(duì)于肌瘤的大小、數(shù)量及位置能準(zhǔn)確辨別，是超聲檢查的重要補(bǔ)充手段;但費(fèi)用高，而且如果有宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)會(huì)影響對(duì)黏膜下肌瘤的診斷。CT對(duì)軟組織的分辨能力相對(duì)較差,對(duì)肌瘤的大小、數(shù)目及部位特異性略差,一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結(jié)及腫瘤轉(zhuǎn)移等。

五、治療方法

1、手術(shù)治療：

(1)手術(shù)適應(yīng)癥：

l 子宮肌瘤合并月經(jīng)過多異常出血甚至導(dǎo)致貧血或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀,經(jīng)藥物治療無效；

l 子宮肌瘤合并不孕；

l 子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時(shí)若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；

l 絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但肌瘤仍生長(zhǎng)；

(2) 手術(shù)禁忌證:（由于手術(shù)方式和手術(shù)途徑不同，禁忌證也不盡相同。）

l 生殖道或全身感染的急性期;

l 嚴(yán)重內(nèi)科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期;

l 嚴(yán)重的凝血功能障礙及血液病;

l 存在其他不能耐受麻醉及手術(shù)的情況;

l 膈疝患者禁行腹腔鏡;

l 子宮肌瘤生長(zhǎng)較快，影像學(xué)提示有惡性傾向者不適合行子宮肌瘤剔除術(shù)；

2、藥物治療：

(1) 適應(yīng)證:

l 子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀,不愿手術(shù)者;

l 子宮肌瘤剔除術(shù)或子官切除術(shù)前預(yù)處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備;

l 子宮肌瘤患者孕前可使用藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準(zhǔn)備;

l 多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后，預(yù)防肌瘤近期復(fù)發(fā);

l 有手術(shù)治療禁忌證者；

(2) 禁忌證:

l 肌瘤生長(zhǎng)較快或肌瘤發(fā)生變性，不能排除惡變者;

l 有異常子宮出血時(shí)須除外子宮內(nèi)膜病變，必要時(shí)行宮腔鏡檢查和診刮;

l 懷疑漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)手術(shù)治療;

(3) 治療藥物:

治療子宮肌瘤的藥物可以分為兩大類：一類只能改善月經(jīng)過多的癥狀,不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAID)等。另一類，既可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積，如促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)和米非司酮等。

六、妊娠合并子宮肌瘤

1、如果妊娠期間合并子宮肌瘤，是否能進(jìn)行手術(shù)治療？在符合妊娠期子宮肌瘤手術(shù)的適應(yīng)癥的情況下，可進(jìn)行手術(shù)治療。但手術(shù)宜在孕24周前進(jìn)行，并根據(jù)孕婦及胎兒情況決定是否終止妊娠。

3、妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式：應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位及母兒情況而定。子宮肌瘤小，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，可選擇陰道分娩。如子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響胎先露銜接和人盆，阻礙胎兒下降及娩出，應(yīng)在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行子宮肌瘤剔除術(shù)的問題，目前尚存爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位、孕婦的情況、術(shù)者的技術(shù)熟練程度、醫(yī)院的輸血急救條件等而定。對(duì)于直徑>8 cm、多發(fā)性肌瘤、不易暴露的肌瘤(如子宮下段、子宮頸肌瘤黏膜下肌瘤)以及靠近子宮動(dòng)靜脈、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。對(duì)危重孕婦，不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。

專家簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科主治醫(yī)師王文玲，婦產(chǎn)科臨床工作三十余年，對(duì)婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病、疑難疾病診治及婦科腫瘤圍手術(shù)、產(chǎn)科高危妊娠和危重病人救治具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)婦科炎癥、宮頸疾病、不孕不育、月經(jīng)不調(diào)、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征等。