掌握喂食小竅門，安全進(jìn)食大保障

隨著我國老齡化的日益嚴(yán)峻，腦血管疾病的發(fā)生率逐年升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，53.61%腦卒中恢復(fù)期患者有不同程度的吞咽困難，社區(qū)腦卒中患者需要長期的吞咽指導(dǎo)[1]。正常經(jīng)口進(jìn)食能夠獲得愉悅感也是社會(huì)生活中的一個(gè)重要部分，但是有一部分腦卒中患者不能自主進(jìn)食需要協(xié)助喂食，如何指導(dǎo)照顧者正確喂食保證患者安全對(duì)康復(fù)護(hù)理者來說有著重要的意義。

怎樣指導(dǎo)喂食呢？協(xié)助喂食分為三個(gè)階段：

1、進(jìn)食前：

⑴環(huán)境準(zhǔn)備：創(chuàng)造一個(gè)清潔、安靜、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，停止其他護(hù)理活動(dòng)，減少分散患者注意力的影響因素。

⑵患者準(zhǔn)備：詢問患者是否需要大小便、是否需要佩戴義齒，并服用餐前口服藥。

⑶食物準(zhǔn)備：

①根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為五類，即稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、半固體如軟飯、固體如餅干、堅(jiān)果等。

②選擇患者最佳的食物黏稠度，進(jìn)食順序：先糜爛的食物或糊→剁碎的食物或濃液→正常的食物和水，酸性或脂肪的食物容易引起肺炎，清水不易引起肺炎。

③根據(jù)吞咽障礙的程度，本著先易后難的原則來選擇食物的形態(tài)。容易吞咽的特點(diǎn)是密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散、通過咽和食管時(shí)易變形且很少在黏膜上殘留。

⑷體位擺放：根據(jù)患者病情采取適宜的體位，能坐起來的患者盡量取坐位進(jìn)食。

①坐位：坐在有靠背的椅子上，上身前傾、雙足完全著地，是最理想的進(jìn)食姿勢，既能保持姿勢穩(wěn)定，也不會(huì)有誤吸的危險(xiǎn)；此外因偏癱導(dǎo)致難以控制平衡者可選擇有扶手的椅子。

②半坐位；一般至少取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)用軟枕支撐住肩部。臨床實(shí)踐中，有氣墊床者可搖高床頭至45°，無氣墊床者可搖高床頭至60°，這種體位有利于食團(tuán)下降，從而減少誤吸的發(fā)生。頸部前屈是預(yù)防誤咽的一種方法。仰臥時(shí)頸部易呈后屈位，使與吞咽活動(dòng)有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉頭上舉困難，從而容易發(fā)生誤吸。確認(rèn)能安全吞咽后，可抬高角度[2]。

2、進(jìn)食中：

⑴位置的選擇：若為偏癱者，照顧者應(yīng)在患者健側(cè)取坐位，照顧者的視線與患者的視線呈平行，盡量不要取站位。

⑵食物的溫度：照顧者取少許食物在掌側(cè)腕部皮膚測試食物溫?zé)岢潭?，太熱防止?fàn)C傷，太涼造成胃部不適。

⑶湯匙的大?。哼x擇大小適宜的湯匙，容量約5-10ml的匙子為宜，食物量以湯匙的1/3為宜，勺子與嘴唇呈水平狀態(tài)，將食物放置于患者口腔對(duì)食物感覺最敏感位置，如健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，以利于食物吞咽，也適用于面舌肌肉力量較弱者[3]；看到患者完全咽下后，指導(dǎo)患者空吞咽或者交替吞咽。

⑷食不言：在患者進(jìn)食中，照顧者盡量不與患者進(jìn)行語言交流，防止噎食和誤吸。

⑸一旦發(fā)生噎食，立即采取二部曲：一摳，摳出口咽部食物，疏通呼吸道；二急救，腹部沖擊法，應(yīng)立即采取海姆立克急救法，包括成人站立位和仰臥位腹部沖擊法；有條件者可床旁備簡易負(fù)壓吸引器。

3、進(jìn)食后：

⑴檢查：患者口腔內(nèi)是否有殘余食物，并立即予以清除，避免殘留食物脫落，吸入呼吸道。進(jìn)食后保持半臥位或坐位30分鐘以上，避免頻繁活動(dòng)，以保證食物完全進(jìn)入胃內(nèi)，防止發(fā)生食物反流[4]；在此期間不宜翻身拍背。

⑵清潔：口腔的清潔對(duì)吞咽障礙患者非常重要，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對(duì)于吞咽障礙患者能有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生[5]。

掌握防噎食吞咽技巧，喂食時(shí)需增加三個(gè)動(dòng)作[6]：

01 空吞咽與交互吞咽

進(jìn)食前囑患者做空吞咽動(dòng)作，完成食物吞咽后再次進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，使食物完全咽下。

02 側(cè)方吞咽

每次進(jìn)餐讓患者向左右側(cè)方轉(zhuǎn)頭，同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作，每餐進(jìn)行側(cè)方吞咽各3次。

03 點(diǎn)頭樣吞咽

每次進(jìn)餐后通過頸部的后仰和前屈，并在前屈的同時(shí)完成吞咽動(dòng)作，各進(jìn)行2次，以便清理咽部殘留食物。

腦卒中后機(jī)體功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)在發(fā)病后3～6個(gè)月。所以重視早期吞咽．?dāng)z食管理可最大程度地促進(jìn)功能恢復(fù)[7]。值得注意的是，《中國腦血管病臨床管理指南》推薦意見，建議所有急性卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查來鑒別是否存在誤吸，早期篩查誤吸可減少肺炎等不利于健康的事件，可減低卒中后死亡率或復(fù)合終點(diǎn)事件[8]。通過識(shí)別易發(fā)生吞咽困難的高危人群，對(duì)社區(qū)腦卒中患者的吞咽-攝食管理以及康復(fù)護(hù)理更有指導(dǎo)意義，也能進(jìn)一步降低吸入性肺炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]張小艷,王元紅,柴晶晶等.腦卒中吞咽困難識(shí)別與管理社區(qū)循證實(shí)踐方案初步構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（1）：14-17.

[2]鄭彩娥,李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：287-288.

[3]印亞梅.腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練的效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2019,23(12)：98-102.

[4]高彩萍,翟華,潘彩華,等.吞咽和攝食管理對(duì)改善腦外傷后吞咽障礙患者的應(yīng)用分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2018,34(33):2561-2566.

5]Kyoung DK，Hyun JL，Myoung HL，et a1．Effects of neck exercises on swallowing function of patients with stroke[J]．J Phys Sci，2015，27(4)：1005—1008．

[6]裴華,張來華.吞咽功能訓(xùn)練在老年吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理,2016,16(1):12-14.

[7]朱美紅,時(shí)美芳,萬里紅,等.吞咽-攝食管理預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者相關(guān)性肺炎的研究[J].中華護(hù)理雜志, 2016,51(3): 294-298.

DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2016.03.007.

[8]王擁軍,徐安定,董強(qiáng),等.中國腦血管病[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2019：412-416.

作者：李紅1 高彩萍2

單位1：上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

單位2：上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽光康復(fù)中心）

主審：翟華 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)普及工作委員會(huì)副主任委員、

同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院黨委書記

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