減重能否逆轉(zhuǎn)非酒精性脂肪肝？不同于國(guó)外指南，中國(guó)人群證據(jù)新發(fā)現(xiàn)

眾所周知，過量飲酒及病毒性肝炎是肝病的罪魁禍?zhǔn)?，其?shí)對(duì)于那些不飲酒，也沒有患過肝炎的人來說，還有一個(gè)幕后黑手——脂肪。

脂肪（主要是甘油三酯）在肝臟過度地堆積，導(dǎo)致肝臟受損，被稱為“非酒精性脂肪性肝病”。

非酒精性脂肪性肝病包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性肝硬化。目前，其已成為我國(guó)甚至全球排名第一的慢性肝臟疾病，全球成人患病率為25.24%，而在我國(guó)則達(dá)到了29.2%，且呈上升趨勢(shì)。

非酒精性脂肪性肝病可導(dǎo)致肝內(nèi)及肝外一系列不良結(jié)局，已成為全球肝臟相關(guān)死亡的最主要原因。

美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)及美國(guó)肝臟病協(xié)會(huì)制定的指南認(rèn)為，通過改善生活方式，實(shí)現(xiàn)減重是降低非酒精性脂肪性肝病疾病負(fù)擔(dān)的有效方法，但由于不同患者的肝臟脂肪變性程度、纖維化的程度及伴隨的代謝表型不同，因此，減重為不同特征的患者帶來的獲益可能具有異質(zhì)性。

另外，目前關(guān)于減重與非酒精性脂肪肝之間關(guān)聯(lián)的證據(jù)多基于國(guó)外人群，中國(guó)人群與西方人群相同BMI下呈現(xiàn)的代謝狀態(tài)顯著不同，這提示中國(guó)人群此類患者的體質(zhì)量控制策略或與西方國(guó)家人群有所不同。

為此中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系 王麗 教授團(tuán)隊(duì)基于本課題組的研究結(jié)果，結(jié)合中國(guó)本土證據(jù)，分析了體質(zhì)量控制對(duì)非酒精性脂肪性肝病的預(yù)防及其遠(yuǎn)期結(jié)局影響，并于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布《體質(zhì)量控制與非酒精性脂肪性肝病: 來自中國(guó)人群的證據(jù)》，為該病的預(yù)防與控制提供了高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

作者：楊晨露, 趙欣宇, 胡詩琪, 藍(lán)彥琦, 馮寶玉, 王麗

內(nèi)容精要

體質(zhì)量與非酒精性脂肪性肝病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與超重或肥胖顯著相關(guān)。2023年最新發(fā)表在Lancet的系統(tǒng)綜述顯示，全球范圍內(nèi)超重\肥胖人群的非酒精性脂肪性肝病患病率高達(dá)70.0%，中國(guó)相對(duì)較低，為45.4%。

基于包括中國(guó)人群在內(nèi)的21個(gè)亞洲隊(duì)列人群的Meta分析顯示，基于BMI定義的肥胖者該病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為BMI正常者的3.53倍，且BMI與非酒精性脂肪性肝病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈顯著的劑量反應(yīng)關(guān)系。基于河北省開灤和西北地區(qū)甘肅金昌隊(duì)列研究亦觀察到了一致結(jié)果。

體質(zhì)量與非酒精性脂肪性肝病逆轉(zhuǎn)及不良結(jié)局

①疾病逆轉(zhuǎn)

非酒精性脂肪性肝病具有可逆轉(zhuǎn)性?；谖覈?guó)南北方人群的2個(gè)隊(duì)列研究均顯示，非酒精性脂肪性肝病患者的BMI水平與其緩解率呈線性負(fù)相關(guān)。

②腫瘤或死亡等不良結(jié)局

但基于開灤隊(duì)列的研究顯示，非酒精性脂肪性肝病患者BMI水平與不同臨床硬終點(diǎn)呈現(xiàn)不同的非線性劑量反應(yīng)關(guān)系。瘦型非酒精性脂肪性肝病患者全因死亡、肝臟相關(guān)死亡、消化系統(tǒng)腫瘤和肥胖相關(guān)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高；而超重或肥胖型非酒精性脂肪性肝病患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高?！咀ⅲ阂訠MI≥23.0 kg/m2 作為超重或肥胖的標(biāo)準(zhǔn)】

③代謝影響

開灤隊(duì)列的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步揭示了基線BMI水平與其不良結(jié)局的關(guān)聯(lián)可能受其他代謝指標(biāo)的影響，研究發(fā)現(xiàn)不同亞型男性新發(fā)患者的不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦存在顯著不同，表現(xiàn)為伴重度高血壓的瘦型患者的全因死亡和腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，但其發(fā)生心血管疾病和慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)略低于年齡相關(guān)的肥胖患者；而代謝綜合征相關(guān)肥胖的非酒精性脂肪性肝病患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高（圖1）。

圖1 不同亞型男性新發(fā)NAFLD患者不良結(jié)局累積發(fā)生率

A.全因死亡；B.腫瘤；C.心血管疾?。籇.慢性腎臟病NAFLD: 非活精性脂肪性肝病

【綜合代謝相關(guān)指標(biāo)：BMI、腰圍、空腹血糖、血壓、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯和C-反應(yīng)蛋白；分類方法：將超重或肥胖(BMI≥23.0 kg/ m2)NAFLD患者分為年齡相關(guān)肥胖NAFLD、代謝綜合征相關(guān)肥胖NAFLD和早發(fā)的嚴(yán)重肥胖NAFLD 3個(gè)亞型，瘦型NAFLD分為伴重度高血壓的瘦型NAFLD、伴適度代謝紊亂的瘦型NAFLD 2個(gè)亞型】

體質(zhì)量控制對(duì)非酒精性脂肪性肝病的預(yù)防

雖然多數(shù)研究均提示，控制體質(zhì)量可降低一般人群非酒精性脂肪性肝病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但由于不同研究對(duì)BMI變化的評(píng)估方法及評(píng)估時(shí)間窗不同，目前對(duì)于如何控制體質(zhì)量以進(jìn)行該病的預(yù)防尚未達(dá)成一致結(jié)論。

例如在基于開灤隊(duì)列中的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究?jī)H在基線BMI＜24 kg/ m2 的男性人群中觀察到體質(zhì)量減輕可降低非酒精性脂肪性肝病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而在基線BMI≥ 24kg/m2 的男性及女性則未發(fā)現(xiàn)具有預(yù)防作用。

體質(zhì)量控制與非酒精性脂肪性肝病的代謝狀態(tài)

來自中國(guó)人群的隊(duì)列研究與臨床試驗(yàn)均顯示，控制體質(zhì)量可改善代謝狀態(tài)。如一項(xiàng)基于中國(guó)老年男性退伍軍人的研究顯示，非酒精性脂肪性肝病患者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)隨BMI變化量增加而升高。

當(dāng)BMI變化量＜-1.00 kg/ m2 ，-1.00~1.00 kg/ m2 、＞1.00 kg/m2 的非酒精性脂肪性肝病患者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分別增加59.9%、64.0%和91.8%。

體質(zhì)量控制與非酒精性脂肪性肝病的不良結(jié)局預(yù)防

對(duì)于已發(fā)生非酒精性脂肪性肝病的人群，僅有限的證據(jù)顯示，減重對(duì)不同不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生不同的影響。

①對(duì)慢性腎臟疾病的發(fā)生有預(yù)防作用

在開灤隊(duì)列研究結(jié)果顯示，隨減重程度增加，非酒精性脂肪性肝病患者慢性腎臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，且減重7%及以上可以顯著降低慢性腎臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

②尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用

同樣基于開灤隊(duì)列中基線無心血管疾病史的8591名成年(18~59歲)男性長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)分析兩者之間的影響，未觀察到體質(zhì)量下降對(duì)心血管疾病具有保護(hù)作用。

小結(jié)與展望

非酒精性脂肪性肝病已成為全球最主要的慢性肝臟疾病，其不僅是肝硬化、肝癌等肝臟病變的重要誘因，且可能增加慢性腎臟病、心血管疾病、腫瘤等肝外不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以致全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但不同研究結(jié)果具有異質(zhì)性。

體質(zhì)量控制被認(rèn)為是有應(yīng)用前景的非酒精性脂肪性肝病預(yù)防與控制方式，已獲得指南認(rèn)可，但基于不同特征人群的減重策略仍需高質(zhì)量臨床研究加以驗(yàn)證。

該文基于中國(guó)人群的隨訪數(shù)據(jù)，分析了體質(zhì)量控制對(duì)非酒精性脂肪性肝病預(yù)防及其遠(yuǎn)期結(jié)局的影響，為該病的預(yù)防與控制提供了高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

研究局限性

本文僅整理了現(xiàn)有國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)及隊(duì)列研究中的相關(guān)證據(jù)，缺乏多維度對(duì)非酒精性脂肪性肝病患者異質(zhì)性的分層，未來需開展多中心前瞻性隊(duì)列研究，充分考慮非酒精性脂肪性肝病的異質(zhì)性，整合人口學(xué)特征、生活方式、遺傳等多方面因素，以精準(zhǔn)判定非酒精性脂肪性肝病高危人群，并制訂針對(duì)性、個(gè)體化體質(zhì)量控制策略，以期實(shí)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病的精準(zhǔn)防控。

本文來源：《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》專家論壇《體質(zhì)量控制與非酒精性脂肪性肝病: 來自中國(guó)人群的證據(jù)》

編輯 丨劉洋 趙娜

審校 丨李娜 李玉樂 董哲

監(jiān)制 丨吳文銘

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