養(yǎng)寵物養(yǎng)出“肺癌”？家里養(yǎng)這種寵物的，要注意了……

醫(yī)生是怎么知道我得了什么病的？醫(yī)生確診病癥，需要從病人的癥狀、檢測數(shù)據(jù)中找到關(guān)鍵信息，再運用科學(xué)的思維方法對這些信息反復(fù)推斷、驗證，最終找到病癥的根源。

從某種意義上說，一個優(yōu)秀的醫(yī)生就是一位健康領(lǐng)域的“神探”。每一個病例的確認(rèn)，都會經(jīng)歷一番跌宕起伏又出人意料的驚奇探索。

最近，一位 49 歲男子的看病經(jīng)歷頗為曲折，算得上是一個非常精彩的醫(yī)學(xué)推理案件……

這位男子是一名繪畫師，近兩個星期身體出了問題，主要癥狀是咳嗽，起初不怎么在意，不過最近還間斷咳血，這下可嚇壞了。于是趕緊去了醫(yī)院，看了急診。

01

迷霧重重

咳血？肺癌？

急診科醫(yī)生老馬仔細(xì)詢問病史、咳血經(jīng)過和咳血后的一些情況，接著又仔細(xì)查了體，然后對身邊規(guī)培醫(yī)生問道：“患者咳嗽為主要癥狀，雖然咳血量不多，但也不能大意，這個年齡的男子，咳血最需要警惕是什么疾病，知道嗎？”

“支氣管擴張、肺鱗癌、肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、心衰、肺動脈高壓……”規(guī)培醫(yī)師迅速把腦海中能想到的導(dǎo)致咳血的疾病背了出來。

老馬微微點點頭說到：“常見導(dǎo)致咳血的疾病基本上說出來了?，F(xiàn)在患者沒有大量咳血，生命體征平穩(wěn)，需要盡快查明咳血原因，首先行胸部 CT 檢查，然后采血做一些相關(guān)的化驗檢查。”

“是肺癌嗎？醫(yī)生。”患者焦急地問。

是他剛剛聽到了規(guī)培醫(yī)師說的嗎？老馬心中暗自思忖，該死，下次考規(guī)培醫(yī)師不能在患者身邊了。

“咳血的原因有很多，除了肺癌，有些良性疾病也會出現(xiàn)咳血的，所以要做檢查查找病因。”老馬說，“我們剛剛給你測量了體溫，38℃，有些發(fā)熱，聽診肺部也有些啰音，不能除外肺部有炎癥，比如肺炎咳嗽厲害了也會導(dǎo)致出血，你先不用太緊張?！?/p>

“先去做個胸部 CT 吧。”老馬開好檢查單，讓患者去 CT 室檢查了。

胸部 CT 檢查過程很順利。檢查結(jié)束后，患者回到老馬身邊，老馬看著電腦里患者胸部 CT 影像，皺起了眉頭?；颊呖丛谘劾铮痹谛睦?。

“肺內(nèi)有占位，但不確定性質(zhì)，需要進一步檢查。”老馬抬頭望了患者一眼，語氣平緩的說，“影像上看右肺下葉有占位性病變、肺內(nèi)有多發(fā)結(jié)節(jié)，因為胸部 CT 平掃是影像學(xué)檢查，無法定性下結(jié)論，所以只能說是個占位性病變，就是說這里有個東西，具體是什么東西，是不是你所擔(dān)心的肺癌，還需要病理學(xué)檢查才能確定?！?/p>

繪畫師聽完后，整個人都傻了。

老馬見只有他一個人來，沒有家屬陪同，擔(dān)心報告上的文字引發(fā)患者過度緊張和擔(dān)心，所以說話相對委婉了一些。但那其實是很客觀的話。

繪畫師失魂落魄地打電話讓家里人過來辦理住院手續(xù)。來到醫(yī)院的人是繪畫師的妻子，她怎么都沒想到，這次咳嗽、咳血會是“肺癌”。

“醫(yī)生，這‘肺癌’是早期還是晚期??？”繪畫師妻子問老馬。

“現(xiàn)在還不能確定是肺癌，”老馬再次跟繪畫師和家屬強調(diào)，“你們先住院，進一步檢查，好吧，不要多想?！?/p>

老馬自己口中這么說，但心里還是隱隱擔(dān)心的，這個年紀(jì)，咳嗽、咳血，胸部 CT 有占位性，不能完全除外是肺癌的。患者還有發(fā)熱，很可能還有繼發(fā)感染。

辦好手續(xù)后，病人住進了呼吸內(nèi)科，并進行了血常規(guī)、全血生化、血凝分析、腫瘤標(biāo)記物等相關(guān)檢查。

02

憂心忡忡

到底是不是肺癌？

呼吸內(nèi)科醫(yī)師看過患者胸部 CT 后，也認(rèn)為不能除外肺癌可能性，畢竟胸部 CT 和臨床表現(xiàn)不支持支氣管擴張、肺結(jié)核和普通肺炎。但患者的腫瘤標(biāo)記物沒有異常升高，都是在正常范圍內(nèi)，會不會有其他原因呢？

這其實也是可以解釋的，惡性腫瘤病人的腫瘤標(biāo)記物也不是 100% 升高的，很多惡性腫瘤病人的腫瘤標(biāo)記物都是正常的，不能僅因為腫瘤標(biāo)記物正常就排除惡性腫瘤。上級醫(yī)生查房的時候說。當(dāng)然，這句話不能讓患者聽到，以免進一步刺激他。

雖然懷疑是肺癌，但仍然需要進一步鑒別診斷。

患者還有發(fā)熱呢，血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)也偏高一些，肺部聽診有啰音，需要跟肺部炎癥性疾病鑒別。

“會不會是支氣管擴張、肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎呢？”住院醫(yī)生問。

然而，支氣管擴張的典型表現(xiàn)是慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血；肺結(jié)核除了咳嗽、咳痰、胸痛、咳血、呼吸困難外，大多數(shù)人同時還有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；肺膿腫通常起病急驟，畏寒、高熱，體溫達 39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰，病情嚴(yán)重的患者還會咳大量膿臭痰；普通細(xì)菌性肺炎可突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，呈稽留熱型，常伴有咳嗽、咳痰、頭痛、全身肌肉酸痛，食欲減退。

經(jīng)過檢查，患者住院后監(jiān)測體溫均為低熱，無高熱、咳嗽、咳膿痰，一般狀態(tài)較好，結(jié)合肺 CT 所見，綜合考慮暫不支持支氣管擴張、肺膿腫、肺炎診斷。

“但是能不能排除肺結(jié)核可能性呢？患者入院前胸部 CT 占位在下葉，雖然同時有多發(fā)結(jié)節(jié)，但未見鈣化、空洞、胸腔積液等，癥狀上除了低熱外也沒有明顯的乏力和盜汗，反復(fù)多次留取痰涂片檢查，均未查到抗酸桿菌（可以理解為結(jié)核桿菌），也暫不支持肺結(jié)核診斷?！?/p>

上級醫(yī)生分析說。

“再復(fù)查一個胸部 CT 吧，這次要做胸部 CT 平掃+增強掃描?！?/p>

所謂的增強掃描，就是在做 CT 掃描時給患者血管內(nèi)注射造影劑，病變部位可出現(xiàn)異常強化現(xiàn)象，從而與正常的組織區(qū)分開來，這樣就可以發(fā)現(xiàn)病變。如果患者是惡性腫瘤，那么腫瘤會有豐富的血管才對，因為惡性腫瘤細(xì)胞往往是代謝旺盛的，這需要豐富的血運來滋養(yǎng)。有豐富的血運，那么造影劑也會聚集到這邊來，CT 就能看到，并且據(jù)此協(xié)助判斷是不是惡性腫瘤。而如果是良性腫瘤或者其他病變，腫塊里面血運沒那么豐富，自然造影劑進入也沒那么多，所以表現(xiàn)出來的影像跟惡性腫瘤是不同的。

這便是增強 CT 檢查的功能所在。

“增強 CT 這么好，為什么一開始不做，而要等到現(xiàn)在才做呢？繪畫師妻子問，為什么急診科醫(yī)生不直接給我們做增強 CT 呢？”繪畫師疑惑的說道。

住院醫(yī)生解釋到：“CT 增強掃描首先要用到造影劑，有些病人可能對造影劑過敏，而且造影劑還可能對腎臟有損傷，其次檢查費用也要高一些，最后不是所有的疾病都需要增強掃描，。所以急診科醫(yī)生采取的相對高效、便捷的方法是肺 CT 平掃。而現(xiàn)在復(fù)查肺 CT 平掃+增強，除了進一步鑒別以外，也能觀察一下疾病的發(fā)展情況。”

解釋完后，繪畫師和妻子簽字同意做胸部 CT 增強掃描。

當(dāng)天下午檢查結(jié)果就出來了——肺癌仍然沒有完全排除，建議進一步結(jié)合臨床。

住院醫(yī)生和上級醫(yī)生仔細(xì)閱讀著患者的片子，影像看起來的確像肺癌，但沒有病理診斷之前，誰也不敢夸下?？谡f這就是肺癌。因為一旦是肺癌，接下來是漫長的診治過程。

繪畫師自己也是非常擔(dān)心，一天來了好幾次醫(yī)生辦公室，詢問檢查結(jié)果，住院醫(yī)生據(jù)實告訴他。懷疑肺癌，但還不能確定。

“你要把實情告訴我，不要隱瞞，我雖然害怕，但是我能接受的?！崩L畫師盯著住院醫(yī)生的眼睛，用一種哀求的語氣問他。

住院醫(yī)生只好打開電腦報告系統(tǒng)，讓患者直接看報告的結(jié)論，“您看，這里沒有明確診斷是肺癌，沒有病理組織檢查，是沒辦法確定肺癌的?！?/p>

“那要怎么樣取得病理組織呢？”繪畫師問。

“一部分患者可以通過氣管鏡的方式取得病變組織，行病理檢查，但是你肺內(nèi)病變位置靠下靠外，氣管鏡難以到達病變部位，那就得通過肺部穿刺活檢獲取病灶組織，住院醫(yī)生說。因為你這個肺部的腫塊比較靠近后背，所以我們可以直接用一根針從后背刺入，刺到腫物里面，取出幾條組織去做病理檢查，如果在里面找到癌細(xì)胞才能確定是惡性腫瘤?！?/p>

住院醫(yī)生邊說邊用手比劃著，模擬穿刺這個動作。這是個很平常的動作，但它卻讓繪畫師感到恐懼。

繪畫師怔住了，喉頭動了一下，鐵青著臉。顯然，他的確是很害怕。

“能不能不穿刺，就能確診呢？”過了一會，他才回過神來，神情變得很不自然，問住院醫(yī)生?！拔覐男【团峦矗姴坏醚?。如果要我做手術(shù)，那真的是很……很困難。”

住院醫(yī)生“哭笑不得”，做個肺穿刺就嚇成這樣了，萬一你真需要要做手術(shù)切除腫瘤，豈不是要了你老命。當(dāng)然，這些話不能讓患者知道，都是住院醫(yī)生他自己心里頭想的。

“我們有麻醉的，不會痛的?！弊≡横t(yī)生試圖說服患者同意肺穿刺。

“我聽說有個叫做什么 PET-CT 的，也能診斷是不是惡性腫瘤，是嗎？”患者沒有接過住院醫(yī)生的話茬，而是直接問了這個問題。

住院醫(yī)生呃了一聲，說：“PET-CT 是無創(chuàng)的檢查，能協(xié)助判斷腫物的良惡性和有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但那個也不是 100% 準(zhǔn)確的。而且是自費項目，價格昂貴差不多得一萬塊錢吧?！?/p>

“我能不能先做這個，做完這個如果能排除惡性腫瘤，就不用穿刺了吧？”繪畫師問。

“你即使做了這個 PET-CT，可能還需要肺穿刺的。”住院醫(yī)生說。

繪畫師沉吟了一下，說：“我還是決定先做這個檢查?！?/p>

住院醫(yī)生請示了上級醫(yī)生，說患者自己要求做個 PET-CT，而且很抵觸肺穿刺。上級醫(yī)生苦笑著表示很多患者都是這樣，那就讓他去做 PET-CT 吧，反正對我們的診斷和鑒別診斷也有一定的臨床意義。

這天上午，就安排患者做了 PET-CT 檢查。

繪畫師在入院抗炎治療后，依然反復(fù)低熱，這更加堅定住院醫(yī)生的想法了，患者大概率就是一個肺癌。這個發(fā)熱應(yīng)該是腫瘤相關(guān)發(fā)熱，不是感染性發(fā)熱，否則為什么用了抗生素還在發(fā)熱呢？

03

雪上加霜？

肺癌未定，又現(xiàn)艾滋？

上級醫(yī)生查房時問：“肺內(nèi)占位暫時沒有病理，那么患者發(fā)熱，且抗炎治療效果不好，該做如何的考慮呢？我們不能只把注意力只集中到肺內(nèi)占位的性質(zhì)上?！?/p>

“發(fā)熱的病因，分為感染性和非感染性兩大類，感染性發(fā)熱又分為細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染和少見病原體感染；非感染性發(fā)包括免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤熱、吸收熱、藥熱、中樞熱等等，”上級醫(yī)生說，“繼續(xù)完善檢查吧，HIV 也要查一下。”

HIV？住院醫(yī)生疑惑了。

上級醫(yī)生解釋說：“我總感覺這個患者沒那么簡單，在沒有病理診斷的情況下，我們只能通過輔助檢查來排除某些疾病，我們不要把思維固死在腫瘤這里了。萬一患者是 HIV 感染，那很可能是感染性疾病，咱們就不用勸說患者做肺穿了?！?/p>

住院醫(yī)生緩緩點點頭，按照上級醫(yī)生查房意見執(zhí)行了。

很快，PET-CT 結(jié)果回報了，結(jié)論不支持惡性腫瘤。PET-CT 這個檢查的結(jié)果還是比較有指導(dǎo)意義的，做檢查時醫(yī)生也會給患者靜脈注射顯影劑，惡性腫瘤細(xì)胞代謝非?；钴S，攝取顯像劑能力比正常細(xì)胞的高出很多倍，顯影劑被惡性腫瘤細(xì)胞攝取后，圖像上有明顯的“亮點”，如果片子看到某個地方有很高濃度的顯影劑集聚，惡性腫瘤的可能性就很高了。

但這個患者的 PET-CT 上沒有很明顯的亮點。

這個結(jié)果讓繪畫師興奮了很久。他終于露出了久違的笑臉，這是住院一個多星期以來的第一次笑容。

怎么回事呢，胸部 CT 提示是肺內(nèi)占位性病變，同時有多發(fā)結(jié)節(jié)，但 PET-CT 又不支持肺癌，患者的病因到底是什么呢。從臨床表現(xiàn)來講，患者中年男性、反復(fù)咳嗽、輕微咳血、持續(xù)低熱、肺部有腫塊，常規(guī)的化驗檢查均正常。

“最有診斷價值的肺部穿刺活檢，患者又不接受。既然不肯，那就要簽字，記錄清楚，別到時候惹官司了。”上級醫(yī)生交代。

住院醫(yī)生拿著《拒絕肺部穿刺活檢知情同意書》到了繪畫師床旁，跟他再次溝通說：“PET-CT 也不是 100% 準(zhǔn)確的，也有漏診的可能，最有診斷價值的檢查還是穿刺活檢病理檢查，要想搞明白是不是肺癌，必須有病理診斷。”

繪畫師嘆了一口氣，說還是決定不做這個穿刺了。

繪畫師妻子也在旁邊，她顯然不同意繪畫師的想法，但她無法改變他的決定。

繪畫師簽好字，住院醫(yī)生準(zhǔn)備轉(zhuǎn)身離開時，繪畫師妻子說：“你在這里住院 10 天了，家里的鴿子估計餓地不成樣了，你也管不了那幾只小東西了。”

繪畫師苦笑著說道：“我都這樣了，哪還管的了它們吶，讓它們自食其力吧。”

平常無奇的兩句對話，卻讓住院醫(yī)生怔住了。他回過頭來，盯著繪畫師夫妻倆，你們剛剛說什么，能再說一遍嗎？

04

撥云見日？

都是鴿子惹的禍？

繪畫師和妻子顯然被住院醫(yī)生的舉動嚇到了，面面相覷，繪畫師忙笑著說：“我們在聊我們家的鴿子，怎么了醫(yī)生？”

“你們家養(yǎng)了鴿子？住院醫(yī)生瞪大了眼睛，似乎發(fā)現(xiàn)了新大陸?！?/p>

繪畫師滿臉疑惑，輕輕點點頭，說：“是養(yǎng)了幾只鴿子，有什么問題嗎？”

住院醫(yī)生豁然開朗，說：“這就對了，然后微笑著轉(zhuǎn)身走了?！?/p>

留下繪畫師和妻子一臉茫然。

住院醫(yī)生把患者家里養(yǎng)鴿子這個情況告訴了上級醫(yī)生，上級醫(yī)生也仿佛“豁然開朗”，眼睛發(fā)光，“盡快安排給他查隱球菌抗原”。

隱球菌是一種真菌，經(jīng)常會在泥土、鴿子糞便里面存活，如果被人吸入呼吸道，是可能引起隱球菌感染的，比如發(fā)生隱球菌肺炎，還有可能會有隱球菌腦炎。呼吸內(nèi)科幾年前收過一個肺炎患者，后來證實是隱球菌肺炎，患者家里也是養(yǎng)鴿子的。

這便是為什么他們會這么興奮的原因。

患者如果真的是隱球菌肺炎，那么可以解釋這一切，隱球菌可以在肺里面引起腫塊，還可以導(dǎo)致患者咳血，還會有發(fā)熱，經(jīng)常會跟腫瘤混淆，這也是為什么胸部 CT 一直提示是肺癌，而 PET-CT 認(rèn)為不是腫瘤的原因了。

“患者極有可能是隱球菌肺炎??！”就在醫(yī)生們以為掌握關(guān)鍵信息時，另一名醫(yī)生說，“患者的 HIV 報告出來了，是陰性的。”

HIV 陰性。這對于患者來說是個好事情，但對于上級醫(yī)生和住院醫(yī)生來說，則是當(dāng)頭一棒。因為隱球菌肺炎通常是發(fā)生在免疫缺陷的病人身上，最常見的就是艾滋病患者。一般身體健康的人是不大可能感染隱球菌的，否則那么多養(yǎng)鴿子的都遭殃了。

“免疫正常的人，也可能發(fā)生隱球菌肺炎?！鄙霞夅t(yī)生緩緩說了一句，隨后又加了一句，“但概率差不多是十萬分之一。”

住院醫(yī)生頓時也泄氣了，看來患者養(yǎng)鴿子這個事情僅僅是個巧合。患者肺部腫塊、發(fā)熱、咳血的原因還是沒找到，還是得進一步檢查。

“不管怎么樣，先查了隱球菌抗原再說，萬一我們中彩票了呢。”上級醫(yī)生打趣說。

患者聽到醫(yī)生懷疑自己是隱球菌肺炎，也開心了很多，最起碼這不是肺癌。也很配合抽了血化驗。

等待結(jié)果的過程是漫長的。

結(jié)果出來了。

陰性。

患者的隱球菌抗原，也是陰性的。

如果患者真的是隱球菌感染，那么血液里面應(yīng)該會有這個真菌的抗原，如果陽性，那么幾乎可以斷定診斷。但現(xiàn)在結(jié)果是陰性的，這說明，患者可能壓根就不是隱球菌肺炎。住院醫(yī)生也接受了這個事實，單純靠一個養(yǎng)鴿子的事實就想鎖定一個疾病，那也太容易了吧。

患者知道不是隱球菌肺炎后，又失望了。

05

撲朔迷離

到底患了什么?。?/strong>