共識｜乳房再造加速康復外科中國專家共識（2022版）

原文刊發(fā)于《中國腫瘤臨床》

概述

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指在外科治療的多個環(huán)節(jié)中采取新方法，以減少患者生理與心理的創(chuàng)傷應激[1]，提高圍術期的安全性與滿意度，縮短術后住院時間。乳房再造是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，可最大限度恢復患者的自然外形，提高患者生存質量，已成為乳腺外科發(fā)展的趨勢。2016年ERAS協(xié)會首次提出了乳房再造ERAS共識，但內容尚不具體[2]。目前，國內已有對 ERAS 乳房再造應用的探索，但尚未達成共識。

為此，中國抗癌協(xié)會腫瘤整形外科專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會，以循證醫(yī)學為基礎，結合我國臨床實踐，制定乳房再造ERAS中國專家共識，以期推動 ERAS 在我國乳房再造臨床實踐中的應用。根據(jù)分級建議評估體系工作組（grading of recommendations assessment development and evaluation system， GRADE）推出的證據(jù)質量分級和推薦強度系統(tǒng)，證據(jù)質量分級為“高、中、低、極低”級別，推薦強度分為“強烈”和“一般”級別（表1，2）。本共識共18條推薦意見。

01

術前宣教

告知患者不同時機和方式乳房再造的利弊，應用量表等工具評估患者的個人價值觀和選擇偏好，幫助患者進行決策。適當進行心理干預，減少患者的焦慮、恐懼，減少患者的決策后悔。告知患者手術風險和術后效果，合理化患者的預期[3]。

證據(jù)級別：低級別

推薦等級：強烈推薦

02

術前病史采集

**1）吸煙和酗酒：**吸煙導致乳房再造術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，包括皮瓣壞死、感染、腹壁膨出或腹壁疝等[4]。**吸煙患者不建議使用需顯微吻合的自體組織皮瓣移植。**酗酒是乳房再造術部位感染的獨立危險因素[5]。推薦患者術前戒煙（包括二手煙），戒酒至少1個月對手術有利[6]。

證據(jù)級別：吸煙中級別，酗酒低級別

推薦等級：強烈推薦

2）合并癥：****血糖控制不佳影響傷口愈合，術前應糖化血紅蛋白≤8%。**3級高血壓（血壓≥180/110 mmHg）**患者需將血壓穩(wěn)定在血壓≤140/90 mmHg水平，保證手術安全。結締組織病合并血管炎或自身免疫性疾病患者不建議行需顯微吻合的乳房再造術，假體乳房再造術也應慎重[7]。

證據(jù)級別：血糖高級別，高血壓中級別，結締組織病低級別

推薦等級：強烈推薦

**3）肥胖：**肥胖即體質指數(shù)（BMI）>30 kg/m2 增加皮瓣壞死和供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，應鼓勵患者減肥，達到BMI≤30 kg/m2 。對于未達標者應行術前告知及圍手術期處理[5]。

證據(jù)級別：高級別

推薦等級：強烈推薦

**4）術前用藥：術前使用糖皮質激素類藥物、化療、內分泌治療（他莫昔芬）及抗血管生成藥物（如貝伐單抗等）**可能增加血栓栓塞風險[8]。建議術前停藥14天。降糖藥（如二甲雙胍）、降壓藥（如復方降壓片）、抗凝藥（如阿司匹林）術前亦需停藥[9]。停藥時間及替代治療建議咨詢相關?？漆t(yī)生。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

**5）既往手術史：**既往腹部手術史（剖宮產、闌尾切除術、腔鏡手術等）并非腹部皮瓣行乳房再造的絕對禁忌證，要充分考慮手術疤痕對皮瓣供血范圍以及術后美學效果的影響。**有腹部吸脂術史患者不建議選擇腹部皮瓣。****既往乳房手術（有乳房整形術、保乳術、良性乳房腫瘤切除術史）疤痕可能影響乳房切除皮瓣的血供，**特別是乳頭乳暈的血供。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

6）既往胸部放療史：既往胸部放療史增加乳房再造術后并發(fā)癥風險和血管吻合難度，影響擴張器的擴張效果。

證據(jù)級別：低級別

推薦等級：強烈推薦

**7）腫瘤家族史：**應著重了解患者惡性腫瘤家族史，尤其是乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌。必要時行基因檢測，包括但不限于BRCA基因。

證據(jù)級別：高級別

推薦等級：強烈推薦

03

術前評估

1）乳房形態(tài)評估：在自然站立位對乳房形態(tài)進行測量和評估，包括人工線性測量、二維照片和3D掃描等方法[10]。

證據(jù)級別：中級別

推薦級別：強烈推薦

2）乳腺腫瘤評估：包括病史采集、體格檢查及影像學檢查。明確原發(fā)腫瘤的大小、數(shù)目、位置、分布范圍、乳頭乳暈乳房皮膚有無受累及區(qū)域淋巴結狀況。并綜合評估腫瘤分期、分子分型、新輔助治療及術后放療可能性。

證據(jù)級別：高級別

推薦級別：強烈推薦

**3）淋巴水腫風險評估：**主要包括病史、術式、綜合治療方案、肢體周徑/體積的測量以及影像學檢查（如放射性核素淋巴閃爍顯像、吲哚菁綠造影、磁共振淋巴管造影）。

證據(jù)等級：中級別

推薦強度：強烈推薦

**4）乳腺腫瘤的切除術式選擇：**應根據(jù)患者年齡、腫瘤特征及意愿等多種因素決定切除術式。所有乳房切除術均在不宜保乳或保乳失敗的情況下才進行。是否保留乳頭乳暈取決于乳頭及其后方是否受到腫瘤侵犯。腫瘤表面皮膚未受累可予以保留。對于BRCA1/2突變攜帶者行預防性乳房切除應慎重考慮。

證據(jù)級別：中級別

推薦級別：強烈推薦

5）再造時機的選擇：乳房再造時機分為即刻再造和延期再造。在選擇乳房再造時機時需充分考慮患者預后及放療因素。對于炎性乳腺癌不建議行即刻乳房再造，如傷口關閉困難，可選擇自體皮瓣或植皮方式修復創(chuàng)面。放療對乳房再造的美學效果產生不利影響，而乳房再造也可能因出現(xiàn)傷口愈合問題而導致放療延遲。

證據(jù)級別：中級別

推薦級別：強烈推薦

**6）再造方式的選擇：**對于有胸部放療史的患者，基于假體的再造會顯著增加包膜攣縮、假體移位、假體外露、感染和再造失敗的風險，應優(yōu)先選擇自體組織再造方案[11]。**對于術后放療的患者，如選擇假體乳房再造應充分考慮放療增加包膜攣縮等嚴重并發(fā)癥的風險。**研究顯示，乳房的腔鏡再造術和開放術對腫瘤安全性相當，美學效果良好，可適當?shù)倪x擇患者；機器人手術有3D視野、模擬手腕運動等優(yōu)點，但費用較高，開展單位較少，需謹慎開展[12]。

證據(jù)級別：中級別

推薦級別：強烈推薦

**7）穿支皮瓣計劃：**對于擬行游離皮瓣乳房再造術的患者，建議行供區(qū)CT血管造影，亦可考慮行受區(qū)CT血管造影。

證據(jù)級別：高級別

推薦強度：強烈推薦

04

術前禁食水

術前6 h禁食，之前可進食淀粉類固體食物。術前 2～4 h 口服含碳水化合物飲料可在一定程度上緩解應激反應，術前 2 h禁飲[13]。目前，對糖尿病患者術前使用碳水化合物的安全性和臨床獲益研究較少，國內尚缺乏大樣本量的臨床研究。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：一般推薦

05

抗生素使用

有植入物或手術時間超過3 h均建議預防性使用抗生素。

1）預防性使用抗生素，可選擇一代頭孢菌素，過敏者可選擇克林霉素。

2）手術開皮前0.5～1.0 h靜脈輸注抗生素，手術時長超過3 h可追加使用1次。

3）預防性使用抗生素不超過24 h。

4）是否使用抗生素浸泡植入物建議參考植入物使用說明書。

5）目前常規(guī)推薦生理鹽水、碘伏反復沖洗術腔，抗生素沖洗術腔意義尚不明確[14]。

證據(jù)等級：中級別

推薦級別：一般推薦

06

皮膚準備

傳統(tǒng)的大面積去除毛發(fā)觀念應轉向徹底消毒與清潔。術前使用碘伏-酒精或安爾碘清潔皮膚。對于腹部皮瓣手術，應認真清洗臍部，去除污垢[15]。

證據(jù)等級：高級別

推薦級別：強烈推薦

07

術前、術中惡心嘔吐的預防

女性、低齡（年齡<50 歲）、暈動病，或術后有惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）病史、非吸煙、吸入麻醉、麻醉時間過長以及術后給予阿片類藥物等是 PONV 的危險因素。5-羥色胺亞受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是預防 PONV最有效且不良反應較小的藥物。對高?；颊呖刹捎?2～3 種組合藥物預防。PONV 高?；颊叩穆樽磉x擇包括：圍術期使用有效的止吐藥物、丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，圍術期阿片類藥物用量最小化，保障手術患者足夠液體量等[16]。

證據(jù)級別：低級別

推薦等級：強烈推薦

08

術前鎮(zhèn)痛與抗焦慮

**1）術前鎮(zhèn)痛：**術前根據(jù)手術創(chuàng)傷程度進行預防性鎮(zhèn)痛可緩解術后疼痛，降低術后譫妄風險以及減少術后鎮(zhèn)痛藥物劑量。**術前用藥包括非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和選擇性 Cox-2 抑制劑等。**術中低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略有利于術后快速恢復，在切皮前 30 min 給予 NSAIDs 可預防炎性痛；麻醉或手術開始前可實施外周神經阻滯或切口局部浸潤鎮(zhèn)痛。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

**2）術前抗焦慮：**除術前宣教外可酌情給予非藥物或藥物干預。非藥物干預包括音樂療法、心理干預、催眠療法、引導性想象法、針灸，藥物干預包括苯二氮?類藥物、普瑞巴林、褪黑素。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

09

麻醉方式

**選擇全身麻醉聯(lián)合椎旁神經阻滯、外周神經阻滯或切口局部浸潤鎮(zhèn)痛等可滿足手術無痛的需求，并抑制創(chuàng)傷所致的應激反應。**麻醉藥物的選擇應以手術結束后患者能夠快速蘇醒、無藥物殘留效應和快速氣管拔管為原則。因此，首選短效鎮(zhèn)靜藥和短效阿片類鎮(zhèn)痛藥如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，及肌松藥如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等[17]為全身麻醉用藥。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：一般推薦

10

預防術中低體溫

術中應常規(guī)監(jiān)測患者體溫直至術后，保證液體輸注溫度，可借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風機）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持患者核心體溫不低于 36 ℃[18]。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

11

圍手術期靜脈液體管理

液體治療既要避免容量不足導致的組織低灌注，也要避免容量過負荷產生的不良反應。應監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能和血管內容量匹配度，提倡目標導向液體治療[19]。補充生理需要量或糾正組織間液脫水，首選平衡鹽溶液。膠體液可作為嚴重低血容量患者需大量輸液時晶體溶液的補充，或作為術中大出血時暫時的容量替代。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

12

術后鎮(zhèn)痛

**術后鎮(zhèn)痛推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案[20]，**如局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛、連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、外周神經阻滯聯(lián)合低劑量阿片類藥物、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛和 NSAIDs，局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。圍術期非阿片類藥物鎮(zhèn)痛包括對乙酰氨基酚、NSAIDs、靜脈輸注利多卡因、右美托咪定及氯胺酮等，均有助于改善鎮(zhèn)痛效果并減少使用阿片類藥物。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

13

術后護理

**1）術后生活護理：**術后24 h內恢復飲食，建議選擇低脂、低膽固醇和優(yōu)質蛋白質飲食，多吃新鮮果蔬及富含纖維素的食物。患者麻醉蘇醒后，即可少量飲水，術后第1日晨可不限制飲水量。建議術后常規(guī)助便、霧化，腹部傷口加壓包扎減輕傷口張力。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

**2）深靜脈血栓的預防：**術前常規(guī)行雙下肢彩色超聲檢查及凝血功能檢測，排除深靜脈血栓后，術后可使用壓力泵抗栓、床上踝泵運動等物理治療。對于術前檢查異?；颊撸ㄗh?？茣\，術中避免腘靜脈壓迫。對于高?；颊邞ㄆ诒O(jiān)測D-二聚體，關注患者自覺癥狀，必要時給予低分子肝素鈣治療，通常預防性使用3～5天。鼓勵患者早期下床，已有血栓形成患者應抬高患肢、限制活動、禁止局部按摩并使用抗凝藥物。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：一般推薦

14

術后皮瓣管理

對于游離皮瓣手術或時長超過8 h的手術患者，術后第1天建議復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質等。必要時可使用人血白蛋白或血液制品。地塞米松可降低術后皮瓣水腫，減輕術后疼痛。游離皮瓣血管危象大多發(fā)生在術后72 h內，需密切監(jiān)測。推薦監(jiān)測頻率為：第1天1次/h，第2天1次/2 h，第3天1次/3～4 h, 術后4～7天2次/天。出現(xiàn)血運障礙應提高監(jiān)測頻率并及時處理，必要時手術探查。

對皮瓣的臨床評估輔以手持多普勒超聲檢查，對于埋沒型皮瓣可使用植入式多普勒探頭（表3）。對溫度的監(jiān)測推薦使用紅外熱成像設備[21]。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

15

術后傷口管理

常規(guī)采用逐層縫合方式關閉傷口。使用可吸收線、抗菌縫線縫合、皮膚黏膠劑對于傷口瘢痕形成和并發(fā)癥發(fā)生無顯著性差別。應每日觀察傷口情況，并進行換藥，尤其應注意引流管部位的清潔，避免逆行感染。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

16

管道的放置與拔除

**1）引流管：**引流管的放置需參考所取用皮瓣的部位以及手術創(chuàng)面的大小，并分別接負壓引流，保證引流通暢。拔除標準通常為淡黃色或淡血性清亮液體<30 mL/24 h?？筛鶕?jù)術式酌情調整拔管標準。

證據(jù)等級：中級別

推薦級別：強烈推薦

**2）導尿管：**導尿管應在麻醉起效后或麻醉誘導期放置，術后當患者自主排尿功能恢復予以拔除。

證據(jù)等級：中級別

推薦級別：強烈推薦

17

并發(fā)癥的預防與處理

1）植入物乳房再造

①輕微血腫和血清腫可自行吸收，嚴重者需要及時清除。

**②注意鑒別紅乳房綜合征與術后感染：**對于紅乳房綜合征可隨訪觀察。考慮感染時應行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗、血常規(guī)、降鈣素原等感染指標監(jiān)測。保持引流通暢，及時使用抗生素。保守治療無效時，須取出植入物，徹底清創(chuàng)，可改為自體組織再造，或延期再造。

③早期發(fā)現(xiàn)****假體輕度移位或轉位并及時矯正，嚴重者需手術修整。

④乳房皮瓣壞死或乳頭乳暈全層壞死時，視創(chuàng)面深部情況決定處理方式，如為自體組織可保守處理，如為植入物則應積極外科干預。

⑤包膜攣縮Ⅰ～Ⅱ級不需處理，Ⅲ～Ⅳ級可行包膜切除或松解并更換假體，或者改用自體組織行乳房再造。

⑥假體或擴張器破裂需更換植入物，必要時需重新擴張患側乳房。

⑦術后不對稱可行二期修整。

證據(jù)級別：高級別

推薦等級：強烈推薦

2）自體組織乳房再造

①動脈供血不良可通過升溫、側燈照射、擴血管藥物、調整體位解除血管蒂部壓迫等措施解救；靜脈回流不良可通過皮瓣遠端按摩、針刺等措施解救。游離皮瓣移植出現(xiàn)血管危象要及時探查。如出現(xiàn)部分皮瓣壞死，應待壞死邊界清晰后進行局部清創(chuàng)[22]。

②腹壁膨出可保守治療，腹壁疝需明確缺損部位的筋膜邊界，切除疝囊，外科補片可以覆蓋方式加固腹壁。

證據(jù)級別：高級別

推薦等級 ：強推薦

18

早期活動與功能鍛煉

**1）早期活動：**術后清醒即可半臥位或適量床上活動；術后24 h即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

2）術后近期功能鍛煉：

**①上肢功能鍛煉：**術后1～3天：指掌及手部力量練習；術后4～7天：腕部及肘部屈伸運動；術后8～14天（引流管拔除、傷口拆線后）：肩關節(jié)伸展等功能鍛煉。植入物乳房再造術后3個月應盡量減少患側上肢外展運動。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

**②呼吸功能鍛煉：**深呼吸鍛煉，軀干旋轉呼吸（術后1周后）；雙手抱頭（旋轉）呼吸（術后4～6周及以后）。

證據(jù)級別：中級別

推薦等級：強烈推薦

**3）內衣選擇：植入物乳房再造術后使用彈力繃帶固定乳房位置，力度適宜，至少使用3個月。**避免使用帶棉墊或聚攏型胸衣。需根據(jù)患者乳房大小、形態(tài)、傷口愈合等情況，考慮是否穿戴專業(yè)壓力胸衣。腹部皮瓣乳房再造術后需穿腹帶，腹直肌肌皮瓣轉移（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）術后穿6個月，腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）術后穿1個月。帶蒂TRAM乳房再造術后首選無鋼圈胸衣。

證據(jù)級別：低級別

推薦等級：強烈推薦

4）淋巴水腫預防措施：

**①基礎預防措施：**識別水腫早期癥狀，行患肢保護及皮膚護理、適宜的功能鍛煉、良好的生活方式。

**②高風險預防措施：**手法淋巴引流，佩戴彈力袖套，正規(guī)指導下進行漸進式抗阻力運動。

**③預防淋巴水腫的外科手段[23]：**淋巴管靜脈吻合術和血管化淋巴結移植術作為預防手段的循證醫(yī)學證據(jù)不足，需謹慎開展。

證據(jù)級別：中級別

推薦級別：強烈推薦

本文無影響其科學性與可信度的經濟利益沖突。

End

專家組成員

顧問

董佳生 上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院

金 鋒 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

任國勝 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

邵志敏 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

王永勝 山東省腫瘤醫(yī)院

吳 炅 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

張 瑾 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

周 曉 湖南省腫瘤醫(yī)院

組長

尹 健 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

王國年 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

強萬敏 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

委員

丁泊文 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

龔益平 武漢大學人民醫(yī)院

韓寶三 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院

韓思源 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

胡 震 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

孔榮華 山東省腫瘤醫(yī)院

李文濤 河南省人民醫(yī)院

李 贊 湖南省腫瘤醫(yī)院

劉運江 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院

劉真真 河南省腫瘤醫(yī)院

羅 靜 四川省婦幼保健院

繆長虹 復旦大學附屬中山醫(yī)院

歐江華 新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院

歐陽忠 廈門大學附屬第一醫(yī)院

裴 靜 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

裘佳佳 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

屈 翔 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

任 予 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

史京萍 江蘇省人民醫(yī)院

宋達疆 湖南省腫瘤醫(yī)院

宋小花 湖南省腫瘤醫(yī)院

孫敬巖 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

孫 莉 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

孫正魁 江西省腫瘤醫(yī)院

唐 軍 中山大學腫瘤防治中心

陶 凱 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

王 川 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院

王立萍 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

王 燕 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

王子函 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

吳新紅 湖北省腫瘤醫(yī)院

楊華偉 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

楊碎勝 甘肅省腫瘤醫(yī)院

尹毅青 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

于志勇 山東省腫瘤醫(yī)院

俞 洋 中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院

張景華 唐山市婦幼保健院

章一新 上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院

周建大 中南大學湘雅三醫(yī)院

執(zhí)筆人

丁泊文 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院