胸腰部疼痛階梯治療

胸腰部疼痛是脊柱退行性疾病中的常見癥狀，在骨科門診中是最常見的一種病癥，主要是多種因素引起腰椎退行性變導(dǎo)致腰椎管、椎間孔、神經(jīng)根管等狹窄而產(chǎn)生的綜合征，隨著社會步入老齡化，其老年病人數(shù)量日益增多。這種疼痛的癥狀會嚴(yán)重的影響人們的正常生活。

一．胸腰椎的結(jié)構(gòu)特點

對于人體而言脊柱是最重要的支撐結(jié)構(gòu)，其中胸椎第1椎體到第10椎體包括椎體、椎間盤、胸骨、肋骨等方面，這些方面提高了胸椎的穩(wěn)定性，這個位置運動的程度相對比較少，因此這個方面有極少的概率會發(fā)生的骨折。胸椎第11、胸椎第12椎體前面無胸骨柄，兩側(cè)為游離肋，穩(wěn)定性也較其它胸椎差；而生理曲度中胸椎是向后凸，腰椎是向前凸，這樣易使因應(yīng)力集中在此骨折。一般來說，胸椎第12椎體～腰椎第2椎體骨折占脊柱骨折的60%，胸椎第11椎體～腰椎第4椎體骨折占脊柱骨折的90%。所以，通常所說的胸腰椎骨折，指的就是胸椎第11椎體～腰椎第4椎體骨折。老年人椎體骨質(zhì)疏松，在輕度外力作用下即可造成胸腰椎椎體壓縮性骨折。

胸腰椎特點：第一，就是胸腰段的活動相對比較密集。對于胸椎而言其結(jié)構(gòu)相對比較固定，而胸腰椎就成為胸椎與腰椎之間的連接點，因此上半身的活動大多集中在此處。第二，胸椎與腰椎的生理形態(tài)不同，對于胸椎而言，其生理形態(tài)主要是呈現(xiàn)后凸的形狀，而腰椎主要生理形態(tài)為前凸，這一生理特點的形成，對于兩者連接處的胸腰椎而言，其所承受的力量相對比較大，因此容易出現(xiàn)受損的問題、如骨折。第三，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面方向是在此也是改變，這三個特點的出現(xiàn)，極其容易出現(xiàn)該結(jié)構(gòu)的損傷。脊柱椎管是保護(hù)脊髓的，而其在脊柱中的活動相對比較小，而脊柱一旦受到損傷，就會傷害到其中的脊髓，脊髓神經(jīng)損傷是不可逆的，因此對于我們的脊柱一定要好好保護(hù)。

二．胸腰椎疼痛的原因以及癥狀

1.由于外力的原因，造成其結(jié)構(gòu)出現(xiàn)壓縮性的骨折。對于人的胸腰椎結(jié)構(gòu)，一般不容易出現(xiàn)骨折，對于青年人除非極其強大的外力容易造成骨折，而對于老年人而言，整體的骨質(zhì)相對比較疏松，在受到一定的外力打擊后，就會使其結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重的壓縮性骨折，而出現(xiàn)這樣的情況會出現(xiàn)骨折部位劇烈疼痛，然后整個結(jié)構(gòu)的活動受到一定的限制，而出現(xiàn)這種壓縮性骨折后，胸腰段的結(jié)構(gòu)容易出現(xiàn)多位置的損傷。這樣骨折導(dǎo)致的疼痛就要及時的就醫(yī)，避免因骨折的位置壓迫神經(jīng)，造成神經(jīng)損傷。

2.其胸腰椎結(jié)構(gòu)出現(xiàn)受涼的情況引起腰部筋膜炎導(dǎo)致腰部疼痛。一些患者在天氣炎熱的時候，喜歡在涼席上面睡覺，或者躺在冰涼的石面上，這樣就會使結(jié)構(gòu)受涼，并容易引起無菌炎癥，從而使其整體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。這樣的癥狀主要表現(xiàn)為局部疼痛，然后在走路的時候會有牽扯性疼痛。

3.由于一些勞損產(chǎn)生的疼痛，這種疼痛主要是通過長期的勞累造成腰椎退變而產(chǎn)生的，在活動的時候就會產(chǎn)生疼痛，而長期的久坐也會出現(xiàn)退位性的變化引起疼痛。

4.該結(jié)構(gòu)的周圍出現(xiàn)神經(jīng)病變，如腰間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等，出現(xiàn)放射性疼痛，這種病態(tài)的疼痛會造成人行動出現(xiàn)阻礙，并且過于疼痛時不能行走。

三 胸腰部疼痛有哪些診斷呢？

椎間盤突出癥：當(dāng)在勞動或體育活動腰部遭受扭閃和撞擊，抬重物時用力過猛、過度勞累等受傷而引起椎間盤纖維破裂，髓核組織從破裂口脫出，刺激或壓迫脊髓神經(jīng)根而產(chǎn)生腰腿疼痛。

胸腰椎退變：脊柱由椎體相疊組成，位于椎體后側(cè)間的神經(jīng)孔則伸出脊神經(jīng)，當(dāng)隨著年齡增長、胸腰椎退變、骨質(zhì)增生，壓到神經(jīng)孔，進(jìn)而造成腰背痛、坐骨神經(jīng)痛等惱人的癥狀。

胸腰椎椎管狹窄癥：從總體概念上來講是指因組成椎管的骨性或纖維性組織異常，引起椎管內(nèi)的有效容量減小，以致位于管道中的神經(jīng)組織受壓或刺激而產(chǎn)生功能障礙及一系列癥狀?？沙霈F(xiàn)跛行的典型癥狀。

還有些引起胸腰部疼痛的診斷是脊柱骨折、腫瘤、結(jié)核等。

四、胸腰疼痛治療的方式

疼痛因胸腰椎骨折引起的，可通過臥床休息、手術(shù)等治療。本科普重點介紹胸腰退變、椎間盤突出、椎管狹窄等引發(fā)疼痛的治療方式：

第一階梯----保守治療、康復(fù)治療

通過康復(fù)治療改善治療區(qū)域的新陳代謝和減輕患處的炎性反應(yīng)，同時促進(jìn)組織的康復(fù)，其機理包括松解患處鈣質(zhì)沉著，減輕水腫及增加組織的機械負(fù)荷。主要適用于肌肉、筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)等軟組織疼痛，尤其對軟組織粘連和肌腱鈣化具有較好的療效。

第二階梯----脊神經(jīng)松解術(shù)：診斷和治療作用（見下圖）

該手術(shù)是在C臂或者CT引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)椎間孔穿刺到病變神經(jīng)根處，松解粘連的神經(jīng)根和硬脊膜囊。對緩解腰椎間盤突出癥的神經(jīng)根性疼痛有顯著療效。通過一次選擇性神經(jīng)根松解阻滯術(shù)，既可緩解患者腰腿痛癥狀，又可定位引起患者疼痛癥狀的神經(jīng)根節(jié)段，明確診斷，為后期行開放性手術(shù)精準(zhǔn)定位了責(zé)任節(jié)段，可謂“一石二鳥”。

神經(jīng)阻滯術(shù)中透視正位片

神經(jīng)阻滯術(shù)中透視側(cè)位片

第三階梯----微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤突出髓核摘除術(shù)，損傷小恢復(fù)快（見下圖）

椎間孔鏡技術(shù)切口約0.75cm，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下摘除椎間盤突出組織，通過擴(kuò)孔器逐漸擴(kuò)大椎間孔，完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核。并可對病變部位進(jìn)行持續(xù)灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。比通常的后路手術(shù)創(chuàng)傷小，避免傳統(tǒng)手術(shù)造成的醫(yī)源性不穩(wěn)，從而避免脊柱融合。

磁共振示：腰4-5椎間盤突出，壓迫硬膜囊

椎間孔鏡工作套管術(shù)中透視正位片

椎間孔鏡工作套管術(shù)中透視側(cè)位片

椎間孔鏡手術(shù)后見神經(jīng)根無壓迫

第四階梯----椎管減壓椎間融合（見下圖）

常見的一種骨科脊柱融合術(shù)外科手術(shù)，暴露擬融合椎節(jié)，酌情行半椎板或全椎板切除術(shù)，去除單側(cè)或雙側(cè)上、下關(guān)節(jié)突之內(nèi)側(cè)減壓或/和髓核摘除術(shù)后，對融合的椎間隙進(jìn)行植骨以達(dá)到椎體間融合的目的。

椎間融合術(shù)后正位片

椎間融合術(shù)后側(cè)位片

作者：邱水強， 副主任醫(yī)師，上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院、上海健康醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（籌）骨科執(zhí)行主任

審核：陳強 ，骨科博士，上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院、上海健康醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（籌）黨委副書記、副院長