孕產(chǎn)婦呼吸困難—警惕圍生期心肌病

孕產(chǎn)婦呼吸困難—警惕圍生期心肌病

時學(xué)秀 張曉娟 孫同文

2023年1月24日凌晨2點(diǎn)，伴隨著呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)的滴滴聲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU的醫(yī)護(hù)人員一如既往的忙碌著，值班醫(yī)生接到急救中心的電話：一名30歲孕37周孕婦呼吸困難2天，加重半天急需住ICU，“備床、呼吸機(jī)……”一系列準(zhǔn)備工作有條不紊的快速完成。

看到患者，張曉娟醫(yī)生心里咯噔一下， 這名孕婦可是個名副其實(shí)的胖媽媽，身高162cm，體重卻達(dá)到120Kg，呼吸急促，端坐呼吸，雙下肢中度指凹性水腫，不吸氧情況下血氧飽和度不到90%，血壓卻高達(dá)180/96mmHg，多名醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者移至病床上后立即給予患者面罩吸氧，醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)該患者既往無任何心臟疾病史，此次系第二次懷孕，首次懷孕時已發(fā)現(xiàn)高血壓，分娩后血壓恢復(fù)正常，這次懷孕因疫情等多種原因并未規(guī)律行產(chǎn)前檢查，直到出現(xiàn)明顯的呼吸困難才就診，急診超聲顯示左心增大，左心房內(nèi)徑約44mm，左心室內(nèi)徑約70mm，左室壁搏動普遍減弱，左心功能降低（收縮+舒張），EF 36%，結(jié)合患者病史，考慮患者圍生期心肌病、心力衰竭，急需剖宮產(chǎn)，立即給予利尿、降壓等治療，并完善術(shù)前檢查，聯(lián)系產(chǎn)科、麻醉科、心內(nèi)科、體外循環(huán)中心等多學(xué)科會診做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備以應(yīng)對術(shù)中可能發(fā)生的一系列緊急情況，例如心衰加重、惡性心律失常、心源性休克、大出血、失血性休克等。術(shù)前化驗(yàn)指標(biāo)除BNP明顯升高外無明顯異常，孫同文主任早查房建議盡早剖腹產(chǎn)，當(dāng)天上午產(chǎn)科醫(yī)生便在各科室的協(xié)同下對患者進(jìn)行了剖宮產(chǎn)術(shù)，整個手術(shù)過程所有人把心提到了嗓子眼上，孩子順利剖出后母親在手術(shù)室觀察了2個小時無特殊不適，所有人才松了口氣，被轉(zhuǎn)至綜合ICU繼續(xù)治療，3天后轉(zhuǎn)至心內(nèi)科，5天后出院繼續(xù)藥物治療。

一曲《是媽媽是女兒》讓大家聽了淚眼婆娑，被評為今年春晚最感人的節(jié)目，每個媽媽都為了自己的孩子拼盡全力，媽媽的十月懷胎之苦、分娩之苦、養(yǎng)育之苦，大抵也只有我們做了父母才知道，那么差點(diǎn)奪走本文中媽媽生命的圍生期心肌病是什么呢，我們從以下方面向大家介紹

一、圍生期心肌病是怎么發(fā)生的？

圍生期心肌病等心血管疾病已成為中國孕產(chǎn)婦除產(chǎn)科因素外的主要死亡原因，妊娠晚期至產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)均可發(fā)生，發(fā)病率約為1:300~1:15000，主要危險因素有多胎多產(chǎn)、家族史、吸煙、糖尿病、高血壓、缺硒、子癇、營養(yǎng)不良、高齡、長時間應(yīng)用β受體興奮劑的保胎藥等，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳因素、病毒感染、自身免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激等，垂體分泌的泌乳素在氧化應(yīng)激下被裂解的小片段具有抗心肌血管生成和血管內(nèi)皮損傷的作用，可通過多種機(jī)制引起心肌細(xì)胞代謝障礙。

二、圍生期心肌病有哪些表現(xiàn)？

臨床表現(xiàn)多為心衰癥狀，包括勞力性氣短、乏力、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、水腫、心悸、胸悶等不適，少數(shù)患者發(fā)病時即為心源性休克、嚴(yán)重心律失常、血栓栓塞并發(fā)癥或心臟性猝死，也有部分患者表現(xiàn)為咳嗽、氣喘，臨床上容易誤診為哮喘。

血常規(guī)和生化檢查一般無明顯異常，多發(fā)現(xiàn)β型利鈉肽水平明顯升高，肌鈣蛋白輕度升高，D-二聚體升高，50%患者心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長，出現(xiàn)心動過速則提示預(yù)后不良。超聲心動圖是診斷圍生期心肌病的重要檢查方法，所有臨床懷疑圍生期心肌病的患者均需盡快檢查以明確診斷。

三、圍生期心肌病怎么診斷？

1.于妊娠晚期至產(chǎn)后5個月之間首次發(fā)生的、以累及心肌為主的擴(kuò)張型心肌??；

2.主要特征為心功能下降、心臟擴(kuò)大，出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征；

3.既往無心臟病病史，無其他明確的心力衰竭原因；

4.超聲心動圖檢查是診斷圍生期心肌病的關(guān)鍵，表現(xiàn)為左心擴(kuò)大，以左心室腔增大為著。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<45%，縮短分?jǐn)?shù)(FS)<30%，和(或)左心室舒張末期內(nèi)徑>60mm。

通過發(fā)病時間、病變特征及輔助檢查可確立診斷，鑒別診斷應(yīng)排除可能引起心功能不全的各種原因，包括妊娠前各種心臟疾病，如心瓣膜病、心肌炎、先天性心臟疾病，其他原發(fā)或繼發(fā)性的心肌病和高血壓性心臟病等。

四、圍生期心肌病如何治療？

產(chǎn)科治療 建議提前終止妊娠，有手術(shù)指征者行剖宮產(chǎn)術(shù)；

改善心衰治療 妊娠期可以應(yīng)用地高辛、β受體阻滯劑、袢利尿劑以及減少前負(fù)荷的藥物（如肼苯噠嗪和硝酸酯類），利尿劑和硝酸鹽類是容量過負(fù)荷的治療首選。產(chǎn)后可以考慮加用ACEI/ARB和鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑?？鼓委熑焉锲谑走x低分子肝素，分娩前應(yīng)暫時停用；伴有嚴(yán)重左室功能障礙或病情快速惡化的患者，推薦主動脈球囊泵、左室以及雙室輔助裝置、體外膜肺氧合治療。

其他 近期研究表明泌乳素可能與圍生期心肌病的發(fā)病相關(guān)，溴隱亭可能具有治療作用，有觀點(diǎn)推薦患者終止哺乳以降低泌乳素水平。一項(xiàng)小規(guī)模的研究顯示溴隱亭治療有效，但缺乏大規(guī)模的臨床研究。因此是否應(yīng)用溴隱亭及停止哺乳仍存在爭議。

五、圍生期心肌病的預(yù)后

圍生期心肌病患者再次妊娠時，在圍產(chǎn)期心功能很容易再次惡化，尤其是第一次心功能未完全恢復(fù)者預(yù)后更差，所以建議圍生期心肌病患者首次產(chǎn)后實(shí)施避孕措施。圍生期心肌病患者首次產(chǎn)后心功能完全恢復(fù)的患者可較好耐受二次妊娠。

圍生期心肌病患者的預(yù)后可能與產(chǎn)后6個月內(nèi)左心室體積及功能是否恢復(fù)有關(guān)，恢復(fù)者的5年存活率較高，如未恢復(fù)則病死率較高。高齡、多胎妊娠、心肌梗死、傳導(dǎo)阻滯、產(chǎn)后仍有心功能減退或合并其他疾病者預(yù)后較差。圍生期心肌病近期預(yù)后受到多因素影響，加強(qiáng)健康宣教工作，了解疾病的臨床特征，盡早診斷，積極采取針對性干預(yù)措施，改善疾病預(yù)后狀況，保障患者的生命安全。