肩痛的常見原因及治療方式

肩痛是中老年人群中常見的病癥，疼痛會影響肩關(guān)節(jié)活動，夜間疼痛會影響睡眠，而且肩痛的病程常常很長，會持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，引起肩痛的主要原因是肩周炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎、肩峰撞擊癥和鈣化性肌腱炎。
1、肩周炎（凍結(jié)肩）肩周炎（凍結(jié)肩）一種沒有明確病因的，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為主要癥狀的疾病，其實質(zhì)是肩關(guān)節(jié)囊的無菌性炎癥而形成的增厚、粘連（圖1）。肩周炎（凍結(jié)肩）的疼痛主要為突然活動時的劇烈疼痛，伴隨肩關(guān)節(jié)的活動受限，尤其外旋和上舉。一部分人在晚上睡覺時會痛的更明顯，因為疼痛，人們開始降低肩關(guān)節(jié)的活動，而越不愿意活動，肩關(guān)節(jié)粘連的越厲害，凍結(jié)肩也就越嚴重。往往幾個月后肩關(guān)節(jié)在各個方向的活動度都嚴重下降，就好像肩關(guān)節(jié)慢慢地被“凍住”了。圖1 肩周炎（凍結(jié)肩）關(guān)節(jié)囊增厚、粘連
凍結(jié)肩一度被認為是一種自限性疾病，也就是說，大部分人在6-9個月后自我恢復(fù)正常，所以大多數(shù)人會有以下三個階段：凍結(jié)進展期：肩關(guān)節(jié)的活動會導(dǎo)致疼痛，并且肩關(guān)節(jié)活動開始受到限制；凍結(jié)期：肩關(guān)節(jié)的疼痛開始減輕，但是肩關(guān)節(jié)的活動范圍仍然受到限制；解凍期：肩關(guān)節(jié)的活動恢復(fù)正常。但是，也有很多患者停留在了凍結(jié)期，長時間不進入“解凍期”，這時候就需要讓醫(yī)生介入干預(yù)。凍結(jié)肩一般以藥物治療為主，輔助一定的關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，若癥狀顯著影響生活，可行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)。保守治療：可口服或外用消炎鎮(zhèn)痛藥物，一般以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥為首選。同時輔助關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，比如鐘擺運動、爬墻運動等（圖2）。關(guān)節(jié)腔注射：一般使用1%利多卡因+玻璃酸鈉+復(fù)方倍他米松注射液行肩關(guān)節(jié)肩峰下或喙突前緣囊內(nèi)注射（圖3）。

圖2 鐘擺運動和爬墻運動

圖3 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射

手術(shù)治療：若癥狀顯著影響生活且保守治療無效，可行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)（圖4）。

圖4 肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)

2、肩袖損傷肩袖是圍繞肩關(guān)節(jié)的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四條肌腱的總稱，這四條肌腱像個袖口一樣包繞肱骨頭，所以稱之為肩袖。肩袖損傷是肩袖肌腱部位的撕裂，以肩部疼痛、無力、活動受限為主要表現(xiàn)的一種疾?。▓D5**）。在中老年和肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中比較常見。肩袖比較容易發(fā)生損傷，肩袖撕裂的疼痛常常會向上臂的外側(cè)放射，但不會超過肘關(guān)節(jié)。肩袖撕裂的疼痛一開始不劇烈，主要是做某些肩部活動時出現(xiàn)。隨著病情的嚴重，會出現(xiàn)夜間痛、靜息痛，影響睡眠，同時可能伴有外展無力等癥狀，嚴重影響患者的日常生活。

圖5 肩袖損傷

如果損傷造成的是不完全撕裂，疼痛是最突出的癥狀，多位于肩前方和外側(cè)，夜間痛明顯，不能患側(cè)臥位休息，肩部做負重外展等特殊動作時疼痛加重。肌力減弱表現(xiàn)為洗臉、梳頭、穿衣、拿放高處的物品以及駕駛等日常活動的困難。根據(jù)肩袖損傷的部位不同，可表現(xiàn)為外展、上舉或后伸無力。肩袖完全撕裂時，則會肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動受限。活動受限根據(jù)肩袖撕裂的部位及嚴重程度不同，可能會伴有上舉（包括外展和屈曲）、外旋和內(nèi)旋活動度的喪失?；顒佣冉档偷娘@著特點是主動活動降低，被動活動正常。少數(shù)活動時可伴有彈響感并發(fā)生交鎖，尤其是在過頭上舉時。
肩袖損傷的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療兩種：保守治療適用于部分、小型的肩袖撕裂或者因基礎(chǔ)疾病不能耐受麻醉和手術(shù)的患者。保守治療方案為：1）限制患肢主動外展、過頭上舉活動，防止病變加重。2）非甾體類藥物治療可緩解疼痛癥狀。3）物理治療可消除炎癥，減輕疼痛。4）局部封閉或富集血小板（PRP）注射有助于炎癥的控制，緩解疼痛。5）康復(fù)練習：緩解疼痛、增強肌力、增加患肩活動度并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。一定要在無痛原則下進行練習。練習要循序漸進，先以活動度鍛煉為主，從少負重多重復(fù)開始，逐漸過渡到多負重少重復(fù)，以增強肩袖和旋肩胛肌肉的力量。
治療的第一步是努力采取非手術(shù)治療，特別是對于老年或慢性損傷患者。年輕患者如出現(xiàn)急性的創(chuàng)傷性肩袖損傷，非手術(shù)治療效果不佳，則需第一時間考慮手術(shù)治療，對于保守治療效果不佳者，也需要考慮手術(shù)治療，3個月內(nèi)接受手術(shù)效果較好。

手術(shù)治療：首選為肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)（圖6**）。**

手術(shù)指征：1）正規(guī)保守治療無效；2）患者職業(yè)需要做過頂動作；3）盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)生脫位；4）外傷性肩袖全層撕裂；5）年齡小于50歲的患者出現(xiàn)任何程度的肩袖全層撕裂；6）慢性肩袖撕裂急性加重，肩關(guān)節(jié)無法前屈。圖6 肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)3、肱二頭肌長頭肌腱炎肱二頭肌長頭肌腱炎病人常常主訴肩部前上方的疼痛，疼痛可沿著上臂的前方向下延伸到上臂的二頭肌肌腹，常常在肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸時（在前座向后伸至汽車后座拿物）可出現(xiàn)肩前方疼痛。肱二頭肌長頭肌腱炎可予以消炎鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合輔助治療，若癥狀持續(xù)不緩解可考慮行肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱固定術(shù)（圖7）。

圖7 肱二頭肌長頭腱炎關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)
4、肩峰撞擊征肩峰撞擊征是指上臂的肱骨大結(jié)節(jié)和肩胛骨的肩峰撞擊導(dǎo)致產(chǎn)生炎癥引起肩痛（圖8）。許多人在上舉活動肩關(guān)節(jié)時能聽到或感受到肩部的“咔、咔”的聲音，這其實就是肩峰撞擊的表現(xiàn)，但是只有反復(fù)撞擊產(chǎn)生肩峰下滑囊炎癥才會引起疼痛。****輕度的肩峰下撞擊綜合征的治療方法有休息、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、口服消炎止痛藥物、肩峰下注射糖皮質(zhì)激素、理療等。重度肩峰撞擊征需肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)來治療。

圖8 肩峰撞擊癥

5、鈣化性肌腱炎疼痛是鈣化性肌腱炎最主要的癥狀，在鈣化形成期，疼痛一般較輕，而在鈣化吸收期時的急性疼痛是非常劇烈的，以致病人因為疼痛拒絕活動肩關(guān)節(jié)，而不自覺地將手臂緊貼胸口，但一般急性期只持續(xù)2-3天，但容易反復(fù)發(fā)作，X線可見明確的鈣化灶。鈣化性肌腱炎一般可使用消炎鎮(zhèn)痛藥物來治療，若反復(fù)發(fā)作，可行肩關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，鏡下可見牙膏狀鈣化表現(xiàn)，通常術(shù)后預(yù)后效果良好（圖9）。圖9 鈣化性肌腱炎的X線和關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)綜上，引起肩痛的疾病較多，互相之間容易混淆，需注意鑒別，若患者無法自行判斷，應(yīng)至正規(guī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科就診，尋求醫(yī)生及專業(yè)人士的幫助。

作者簡介：

張國寧 醫(yī)學博士

上海市同仁醫(yī)院骨科主治醫(yī)師

擅長膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、肩周炎、肩袖損傷、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等疾病的診療，能熟練開展膝、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在計算機輔助導(dǎo)航單髁關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)痛的階梯治療、半月板損傷的微創(chuàng)治療等方面有獨特的造詣。主持上海交通大學醫(yī)工交叉課題一項、長寧區(qū)科委課題一項、長寧區(qū)衛(wèi)健委課題一項；發(fā)表SCI論文5篇，核心期刊論文5篇；參與編寫專家共識一部、關(guān)節(jié)外科專著2部。