中老年人肩痛竟然不是肩周炎？

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肩關(guān)節(jié)有很多的肌腱和肌肉，可以做很多大范圍的動(dòng)作，同時(shí)也最容易產(chǎn)生疾病。肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉筋骨疼痛被稱為肩痛。中老年人常有肩部疼痛的困擾，舉臂梳頭、脫上衣、沐浴等都會(huì)有困難，甚至睡覺翻身都會(huì)因?yàn)榧缤炊@醒。肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱凝肩、五十肩。由于“肩周炎”這個(gè)概念在很多人的思想里已經(jīng)根深蒂固，所以絕大部分人都認(rèn)為“肩痛就是肩周炎”、“忍忍就過去了”，有些人不到醫(yī)院，而是自行按摩推拿、“爬墻”鍛煉，這樣的醫(yī)療常識(shí)誤區(qū)導(dǎo)致很多患者病情加劇，并且頑固地認(rèn)為“肩周炎就是治療不好的”。那么，肩痛的原因就是肩周炎嗎？有研究數(shù)據(jù)表明，真正的肩周炎發(fā)病率很低，只占肩痛患者的10%-15%，導(dǎo)致肩痛的最常見原因是肩袖損傷，其中60歲以上由于肩痛就診的老年人中，肩袖損傷的比例超過60%。

我們來看以下兩個(gè)病例

病例1：蘇某，男性，66歲。平時(shí)肩部偶有不適，坐公交汽車遇急剎車，拉著拉環(huán)的右肩感到不適無力。到醫(yī)院經(jīng)核磁共振檢查，診斷為肩袖岡上肌腱斷裂。

病例2：金某，女性，50歲。到超市買東西，因左手提重物，感左肩不適，到醫(yī)院經(jīng)核磁檢查，診斷為肩袖岡上肌腱大部分撕裂。

所謂“肩袖”，是由肩部四塊肌肉的肌腱組成的，分別稱作岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，這四塊肌肉在肱骨頭前、上、后方像袖套一樣包裹著肱骨頭，呈袖口狀，故而得名，它對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)、穩(wěn)定起主要作用。肩袖撕裂是肩袖損傷發(fā)展到晚期的結(jié)果。肩袖中最常見損傷的部位就是岡上肌腱（90%），肩胛下肌腱撕裂少見，岡下肌腱撕裂很少見，單獨(dú)小圓肌腱撕裂罕見，但岡上肌腱可合并岡下肌腱或其他肌腱撕裂。

離岡上肌腱抵止點(diǎn)約1cm處為肩袖撕裂最好發(fā)部位

肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制分為急性損傷和慢性損傷。急性損傷常見于摔倒時(shí)肩部支撐、暴力牽拉、提拉重物；慢性損傷常見于60歲以上的老年人；另外，某些特殊工種，如油漆工、粉刷工等等，以及長(zhǎng)期從事業(yè)余羽毛球、網(wǎng)球、游泳等需要上肢過頂運(yùn)動(dòng)的人群也較多見。

肩袖損傷的病因在醫(yī)學(xué)界尚有不同見解：

撞擊學(xué)說，認(rèn)為95%的肌腱斷裂是因?yàn)樽矒粢鸬?。?dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肌腱袖受到喙肩弓的碰撞，發(fā)生充血、水腫、變性，導(dǎo)致肌腱斷裂。

退變與外傷學(xué)說，認(rèn)為肩袖撕裂最常發(fā)生在離岡上肌腱抵止點(diǎn)約1cm處，此區(qū)域血供較差，常被認(rèn)為缺血危險(xiǎn)區(qū)。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌腱尤其是岡上肌腱的乏血管區(qū)增多，肌纖維壞死斷裂，當(dāng)遇到輕微外傷時(shí)，即可出現(xiàn)明顯的肌腱斷裂。研究表明，除少部分肩袖損傷有急性外傷史，大部分是磨損改變及肌腱退變。肩袖撕裂的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，>50歲的無癥狀患者約40%患有肩袖全層撕裂，>60歲的無癥狀患者局部和全層撕裂的患病率均超過60%。

肩袖損傷臨床癥狀多表現(xiàn)為：急性外傷史、重復(fù)性或累積性損傷史；肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙，其中最典型的是頸肩部夜間疼痛以及“過頂位”活動(dòng)疼痛（即患肢高舉過自己頭頂），患者十分痛苦，無法患側(cè)臥位，嚴(yán)重影響睡眠。

肩袖損傷的特殊體征主要包括肩墜落試驗(yàn)和疼痛弧征。肩墜落試驗(yàn)：被動(dòng)抬高患臂至上舉90-120°，撤除支持后，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性。疼痛弧征：患臂上舉60-120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下疼痛即為陽(yáng)性。

疼痛弧實(shí)驗(yàn)圖解

重要的影像學(xué)檢查：

首先是X線平片檢查，它作為肩峰撞擊征、肩袖撕裂的輔助檢查手段, 可顯示肩峰形狀、肩峰下間隙的距離、肩峰下骨贅及異常鈣化等病理改變。

核磁（MR）檢查，對(duì)于診斷肌腱及軟骨病變具有較高的敏感性和特異性，與病理解剖的吻合度高。肩袖損傷中的部分撕裂和全層撕裂，以及損傷的撕裂程度，在核磁檢查中均可明確診斷，為臨床進(jìn)一步治療提供可靠依據(jù)。

治療建議：

肩痛是中老年人常見疾病，提醒大家不要盲目自我診治，以免加重病情。肩痛時(shí)，先到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生診斷病因，經(jīng)過MR檢查明確病因診斷后，再進(jìn)行治療。

肩袖部分撕裂可以非手術(shù)治療。根據(jù)醫(yī)生的囑托，休息制動(dòng)、口服中藥或非甾體抗炎藥、外用藥、封閉、牽引等。

肩袖的全層撕裂為肌腱的連續(xù)性中斷、撕裂, 從關(guān)節(jié)面延伸到滑囊面。此類患者需要手術(shù)治療。目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日趨成熟，其視野開闊、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)在臨床廣泛采用。

作者：天津市天津醫(yī)院

天津大學(xué)天津醫(yī)院

放射一科 趙暉 主任醫(yī)師