每日一問 | 血液透析患者低血壓，該如何防治？

血液透析（HD）相關(guān)性低血壓是HD中最常見的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在30%左右。

當(dāng)HD患者發(fā)生低血壓時(shí)，會(huì)導(dǎo)致透析治療中斷或時(shí)間減短，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常，對(duì)患者生命安全造成威脅。因此，應(yīng)注意處理好HD相關(guān)性低血壓，改善患者預(yù)后。

透析中低血壓的兩種類型

透析過程中，低血壓的發(fā)生可分為發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓。前者定義為患者基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈?，在透析過程中收縮壓下降30 mmHg或平均動(dòng)脈壓<100 mmHg，發(fā)生率為30%~40%；后者常發(fā)生于透析多年的患者，透析過程中收縮壓通常不超過100 mmHg，發(fā)生率為5%~10%。

透析中低血壓誘因

（1）容量相關(guān)性因素：超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、超濾故障或透析液鈉鹽濃度偏低。

（2）血管收縮功能障礙：透析液溫度過高、透析前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)不良及中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙、用醋酸鹽透析。

（3）伴發(fā)疾?。禾悄虿?、肝硬化、風(fēng)濕病、血管炎及心血管疾病引起左心室收縮和舒張功能障礙、缺血性心臟病等。

（4）其他原因：出血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、年齡大于65歲等。

防治措施

（1）準(zhǔn)確評(píng)估干體重，限制HD前后血容量波動(dòng)范圍在最低程度。限制水、鈉攝入量，使HD間期體重增長(zhǎng)小于1 kg/d，或小于干體重的3%~5%，可以避免發(fā)生心力衰竭和HD低血壓。若體重增長(zhǎng)過多，可增加HD頻率或HD時(shí)數(shù)，減少透析血流速度，以使除水準(zhǔn)確，心功能穩(wěn)定，逐漸除水達(dá)干體重。

（2）可調(diào)鈉透析要及早觀察到低血壓前期臨床表現(xiàn)，并做到有計(jì)劃地除水。基于此，臨床上采用可調(diào)鈉透析及設(shè)置個(gè)體化的逐漸減小的超濾水方式，即鈉超濾梯度透析法，設(shè)置透析液鈉濃度由HD開始時(shí)的150~160 mol/L逐漸降低至HD結(jié)束時(shí)的140 mol/L，同時(shí)HD早期設(shè)置快速超濾使血容量減少8%（研究發(fā)現(xiàn)，血容量減少10%~15%時(shí)極易發(fā)生低血壓），再行緩慢超濾除去余下的水分。

（3）臨床上應(yīng)盡可能應(yīng)用碳酸氫鹽透析。

（4）合理使用降壓藥，及時(shí)調(diào)整好降壓藥物的劑量和服用時(shí)間。必要時(shí)，在HD之前，整個(gè)透析日停用降壓藥物。

（5）通過低溫透析盡可能避免透析患者的熱應(yīng)激。低溫透析可以改善自主神經(jīng)傳出纖維的功能，同時(shí)降低白介素、腫瘤壞死因子水平等，促進(jìn)靜脈回流，保證超濾除水順利和血壓穩(wěn)定。

（6）有低血壓傾向的患者，在HD前或HD中，應(yīng)盡量避免進(jìn)食和飲用含糖飲料。

（7）在HD后出現(xiàn)直立性低血壓的患者，考慮與下肢肌肉松弛無力、順應(yīng)性過大和靜脈淤滯有關(guān)，可加強(qiáng)下肢肌肉緊張性的練習(xí)，可能有助于其直立或坐立時(shí)保持靜脈回流。

（8）糾正貧血改善營(yíng)養(yǎng)。

（9）選擇生物相容性好的透析膜。

（10）透析前使用腎上腺素能激動(dòng)劑，如口服米多君，可預(yù)防透析低血壓的發(fā)生。