40%~92%失眠由精神疾病引發(fā)！失眠伴抑郁焦慮診治專家共識

失眠和抑郁、焦慮三者之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜。，40%~92%的失眠癥狀由精神疾病引發(fā)。約70%以上的抑郁患者伴有失眠癥狀。失眠伴焦慮的患者占20%~30%。

近期中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識出臺，指出失眠伴抑郁、焦慮在臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后方面與單純失眠有很大差別，且危害更嚴重，需要積極處理。 共識介紹了失眠和抑郁、焦慮的主要表現(xiàn)： （1）抑郁主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣及愉快感下降，嚴重者有消極觀念或自殺行為。 （2）焦慮以持續(xù)性的緊張、煩躁、恐懼情緒為主要特征，伴有緊張不安、不能靜坐、肢體肌肉緊張等、或表現(xiàn)為腹脹、惡心、呼吸困難、胸部壓迫感、心悸等。 對于失眠者，要注意抑郁和焦慮的核心癥狀 共識指出，臨床上如發(fā)現(xiàn)有失眠，需詢問患者有無抑郁、焦慮癥狀，因為相對失眠來說，抑郁、焦慮癥狀似乎危害性更大，因此需有較強的問診技巧。 應(yīng)先詢問患者的睡眠和軀體癥狀，由淺入深，充分考慮患者對情緒心理癥狀的病恥感，盡量避免直截了當(dāng)?shù)卦儐柶淝榫w癥狀。 共識推薦，對于疑診患者，可使用睡眠日記、失眠量表、抑郁量表（如PHQ‐9）、焦慮量表（如HAMA）進行評估。具體的問診要點及技巧要注意： （1）是否存在非特異性軀體癥狀，如頭痛、頭暈、耳鳴、肢體麻木、頸肩部不適、食欲減退、體重減輕、乏力、心悸等。 （2）詢問抑郁、焦慮的核心癥狀，包括：是否有情緒低落、興趣下降或缺乏，有無消極念頭或自殺行為；是否存在無價值感、自責(zé)、絕望感；是否存在緊張、擔(dān)心、煩躁、易生氣、恐懼、坐立不安等情緒和行為；詢問上述癥狀的持續(xù)時間，發(fā)病前有無心理應(yīng)激事件。 （2）既往是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。 （4）問診時應(yīng)注意觀察患者的表情和動作，如是否有表情憂傷、唉聲嘆氣、動作遲緩、言語緩慢、注意力不集中、主動性減退、手抖、出汗、坐立不安等。 短期失眠伴抑郁、焦慮主要與心理應(yīng)激事件有關(guān) 該共識指出，短期失眠伴抑郁、焦慮主要與心理應(yīng)激事件有關(guān)，應(yīng)及時處理應(yīng)激事件，輔以睡眠衛(wèi)生教育和失眠的認知行為療法，盡早控制失眠，防止出現(xiàn)不良應(yīng)對模式而導(dǎo)致失眠慢性化。慢性失眠應(yīng)請精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診。 對于失眠并存抑郁、焦慮的患者，建議首先選用非藥物治療，如睡眠衛(wèi)生教育，失眠較嚴重者，可輔助使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或抗抑郁和抗焦慮藥。 睡眠衛(wèi)生教育要點 根據(jù)睡眠衛(wèi)生教育指南，可給予患者以下宣教： 只需睡到第2天精力恢復(fù)即可； 每天同一時刻起床，1周7d全是如此。 規(guī)律鍛煉； 確保臥室很舒適且不受聲音和光線干擾； 確保臥室夜間溫度適宜。 規(guī)律進餐，不要空腹上床； 夜間避免過度飲用飲料，減少咖啡類物品的攝入； 避免飲酒，尤其在夜間； 吸煙可能影響睡眠。 別把問題帶到床上； 在難以入睡時，不要試圖入睡； 把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它； 避免白天打盹。 不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進行，需與其他心理行為治療方法聯(lián)合運用。 認知行為療法：對抑郁和焦慮有緩解作用 認知行為療法幫助患者建立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，重建正常的睡眠模式和睡眠結(jié)構(gòu)。認知行為療法治療需要接受過培訓(xùn)的醫(yī)師或心理治療師的參與。對于失眠伴抑郁的患者，接受認知行為療法治療可使抑郁緩解率顯著升高。 睡眠衛(wèi)生教育和認知行為療法對于成人失眠與焦慮具有良好效果，相關(guān)研究結(jié)果和系統(tǒng)綜述表明，認知行為療法對于失眠合并焦慮的治療是可行的。 主要的方法包括：認知矯正、松弛訓(xùn)練、刺激控制和睡眠限制等技術(shù)。認知矯正是要給患者講解焦慮的基本知識包括精神癥狀和軀體癥狀，使患者思想向積極方面轉(zhuǎn)化，正確認識適度焦慮是人體的正常生理機能。 松弛訓(xùn)練可以改善患者的焦慮心境以及失眠，主要目的是通過放松軀體肌肉，漸漸緩解心理緊張情緒，降低臥床時的警覺性，該技術(shù)可作為獨立的干預(yù)措施用于治療。 刺激控制也可單獨使用，其具體內(nèi)容是： （1）在有睡意時上床； （2）若臥床20 min不能入睡，起身離開臥室做一些簡單活動，等有睡意時再返回； （3）不要在床上做與睡眠不相關(guān)的事情； （4）不論前晚睡眠多長，保持規(guī)律起床時間； （5）避免日間小睡。 藥物治療：不建議鎮(zhèn)靜催眠藥單藥治療抑郁和焦慮 鎮(zhèn)靜催眠藥主要包括苯二氮?類藥物、非苯二氮?類藥物、褪黑素受體激動劑等。 共識指出，在早期（一般是開始治療的4周以內(nèi)）與抗抑郁藥聯(lián)合使用有一定益處，特別是對有焦慮癥狀的抑郁患者，但長期來看，聯(lián)合運用抗抑郁藥和苯二氮?類藥物藥物并沒有比單用抗抑郁藥帶來更大療效，相反，可能會增加一些不良反應(yīng)。 苯二氮?類藥物并非抗抑郁劑，不可作為治療抑郁的主要用藥，更不能單藥治療抑郁。 非苯二氮?類藥物主要包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆。可用于治療睡眠起始及睡眠維持困難。由于半衰期短，次日殘余效應(yīng)較低，一般不產(chǎn)生日間困倦，因此藥物依賴的風(fēng)險較傳統(tǒng)苯二氮?類藥物低，治療失眠安全、有效，但突然停藥可能發(fā)生一過性的失眠反彈。盡管不良反應(yīng)較少，但是單獨使用并不會緩解抑郁，因此不建議單藥治療抑郁。 褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠‐覺醒周期，可改善晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。 失眠伴抑郁首選SSRIs/SNRIs/小劑量米氮平聯(lián)用SSRIs 或SNRIs，必要時輔以鎮(zhèn)靜安眠藥。 失眠伴焦慮的藥物治療應(yīng)根據(jù)具體病情合理選用。以失眠為主者，選用苯二氮?類藥物類藥物等；以焦慮癥狀突出者，選用具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮/抑郁藥物等。 失眠與焦慮共病者應(yīng)聯(lián)合使用苯二氮?類藥物類/褪黑素受體激動劑和抗焦慮/抑郁藥物。 該共識的治療推薦參考了美國睡眠醫(yī)學(xué)會、歐洲睡眠研究協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會、美國精神病協(xié)會等制定的失眠和抑郁、焦慮的治療指南，并檢索國內(nèi)外的主要電子數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻，結(jié)合了國內(nèi)失眠和抑郁、焦慮治療的臨床實踐，并經(jīng)過了專家的充分討論。 來源：中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識.中華神經(jīng)科雜志,2020,53(8):564-574.

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