疏通腦梗好幫手-----溶栓治療

腦梗死是大家熟知的“中風(fēng)”中的一個(gè)分類，顧名思義為梗住了，顱內(nèi)動(dòng)脈血管堵住或血供減少，不能提供腦細(xì)胞賴以生存的氧和其他的能量物質(zhì)，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡。腦細(xì)胞的死亡會(huì)引起所對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、語(yǔ)言、認(rèn)知、情緒等相關(guān)功能障礙而致殘。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年新發(fā)腦卒中的患者約為200萬(wàn)人，每年死于腦卒中的患者約150萬(wàn)人，存活的患者人數(shù)600萬(wàn)~700萬(wàn)，部分為功能障礙者[1]。腦卒中發(fā)病率很高，致殘及致死率也較高，應(yīng)該從哪里著手減少腦卒中的發(fā)生、降低腦卒中致死及自殘率呢，我們可以從相關(guān)專業(yè)書籍及專業(yè)指南中獲取相關(guān)內(nèi)容，首先我們要了解腦卒中的相關(guān)理論知識(shí)及最新指南。

腦梗死又稱缺血性卒中，分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞性、小動(dòng)脈閉塞型、其他不明病因型和不明原因型，以便于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防。其中最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征[1]。可表現(xiàn)為：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、嘔吐，甚或昏迷、意識(shí)障礙，甚至死亡。

當(dāng)腦內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生堵塞時(shí)，其供血中心區(qū)域缺血出現(xiàn)最早，缺血程度最嚴(yán)重，出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡，稱為缺血中心區(qū)，以此為中心向外擴(kuò)展其缺血、缺氧程度逐漸減小，稱為缺血半暗帶，該區(qū)腦組織功能可逆，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能。也就是說(shuō)，當(dāng)腦動(dòng)脈堵塞后，隨著時(shí)間的推移，缺血中心區(qū)會(huì)逐漸增大，缺血半暗帶逐漸縮小。實(shí)驗(yàn)證明，神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧后幾十秒即出現(xiàn)呆膩味變化，20~30秒后大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失，30~90秒后小腦及延髓的生物電活動(dòng)也消失。腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆損害，出現(xiàn)腦梗死[1]。在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)堵塞血管的血流，可最大程度的挽救缺血半暗帶，減少缺血中心區(qū)的范圍，降低致死、致殘率。

腦內(nèi)動(dòng)脈的堵塞就像日常生活中使用的水管堵塞類似，在水管剛開始堵塞時(shí)，不能立馬表現(xiàn)出水流不通暢，只有出現(xiàn)水的倒流或不能往下流時(shí)，我們才知道水管堵塞；我們的腦內(nèi)動(dòng)脈堵塞時(shí)，出現(xiàn)腦細(xì)胞損害，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時(shí)，我們才能知道身體出現(xiàn)問(wèn)；如果是非專業(yè)人士，剛開始出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征可能會(huì)被忽視掉，以至于不能及時(shí)到醫(yī)院就診；就是專業(yè)人士，也只能在出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時(shí)才考慮腦血管出現(xiàn)問(wèn)題。這就說(shuō)明腦內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)堵塞并不是第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)，最早也是在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時(shí)，至于這些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征能否恢復(fù)，與發(fā)現(xiàn)早晚及血管再通時(shí)間早晚有關(guān)。那么發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈堵塞后多長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)血管再通我們可以獲益，還是不管堵塞多久再通都能獲益？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，世界著名的神經(jīng)科專家經(jīng)過(guò)多年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床觀察及治療觀察已經(jīng)給出了答案。

腦內(nèi)動(dòng)脈堵塞再通有兩種方式，一個(gè)是靜脈溶栓再通，第二個(gè)是血管內(nèi)介入治療，又分為血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、血管內(nèi)成形術(shù)。靜脈溶栓時(shí)間窗因血管堵塞部位不同定為4.5小時(shí)或6小時(shí)，4.5小時(shí)為前循環(huán)的堵塞，6小時(shí)為后循環(huán)堵塞[2]。當(dāng)然不是所有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，且在溶栓時(shí)間窗內(nèi)的就診者都可以溶栓治療。對(duì)于一個(gè)考慮急性腦梗死的就診者，首先我們要結(jié)合就診者癥狀、體征給予相關(guān)評(píng)分，判斷需不需要溶栓；其次，判定就診者是否在溶栓時(shí)間窗內(nèi)；再次，結(jié)合年齡、基礎(chǔ)病，同時(shí)結(jié)合相關(guān)輔助檢查，判斷就診者有無(wú)溶栓禁忌癥；最后，由就診者或法定代理人，根據(jù)接診醫(yī)生提供的溶栓風(fēng)險(xiǎn)及獲益來(lái)最終決定是否溶栓治療。

有些就診者是睡醒后發(fā)現(xiàn)肢體偏癱，或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，這種發(fā)病時(shí)間怎么界定，是從睡覺(jué)時(shí)間開始算，還是睡醒發(fā)現(xiàn)癥狀開始算呢？對(duì)于這一部分就診者及對(duì)發(fā)病時(shí)間不明確的，相關(guān)指南也給出了相關(guān)診治指南，指南建議完善頭顱MRI，利用 DWI/FLAIR 失匹配原則來(lái)指導(dǎo)選擇發(fā)病時(shí)間不明患者接受靜脈溶栓治療。

如果就診者錯(cuò)過(guò)時(shí)間窗，我們也可以根據(jù)就診者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇是不是需要行血管內(nèi)治療，又根據(jù)病情輕重、病情變化情況及相關(guān)血管評(píng)估情況，來(lái)選擇是血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓，還是血管內(nèi)成形術(shù)。當(dāng)然血管內(nèi)治療對(duì)于急性腦梗死也有時(shí)間要求，不是所有發(fā)病者均能行血管內(nèi)治療。最新的指南建議血管內(nèi)治療時(shí)間窗最長(zhǎng)可以設(shè)定為發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，但要由接診醫(yī)生根據(jù)就診者實(shí)際情況具體判斷，來(lái)確定選擇哪種治療獲益最大。

眾所周知所有事物都有兩面性，溶栓也不例外，溶栓治療的目的是幫助血管再通，恢復(fù)血供，這是對(duì)就診者有益的方面。就溶栓這兩個(gè)字面意思我們就能知道，是通過(guò)使血栓溶解達(dá)到血管再通的目的，那么在溶解血栓的同時(shí)，藥物可使機(jī)體處于血液低凝或不凝的情況，者可造成機(jī)體粘膜、臟器、皮膚等相關(guān)組織的出血，最常見(jiàn)的是牙齦出血，最嚴(yán)重的是腦出血，這就是溶栓對(duì)人體不利的一面。溶栓除了會(huì)引起機(jī)體出血的副作用，還可能出現(xiàn)血栓溶解不成功，血管不能再通，就診者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征不能緩解，不能達(dá)到預(yù)期的溶栓效果。雖說(shuō)溶栓有不成功、有溶栓副作用，但是溶栓成功的就診者，就像沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)腦血管堵塞，可以達(dá)到不遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，達(dá)到臨床治愈。

綜上所述，我們還是建議出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的人群，第一時(shí)間去醫(yī)院就診，爭(zhēng)取在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，進(jìn)行溶栓治療，以減少腦梗死造成的致殘、致死率。

[1] 吳江. 神經(jīng)病學(xué)(第二版). 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005: 158.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018. 中華神經(jīng)科雜志, 2018,51(9): 666-682.