急性腎損傷的4種腎臟替代治療模式，哪種是“最優(yōu)解”？

一般情況下，嚴(yán)重的急性腎損傷（AKI）必須要進行腎臟替代治療（RRT）。間歇性血液透析、腹膜透析、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）及延長的間歇性腎臟替代治療是RRT的4種常見模式。然而，在臨床實踐中，常常會有醫(yī)師因為該采用哪種RRT模式治療AKI患者發(fā)愁。今天，“醫(yī)路腎康”就為您詳細(xì)解讀一下這4種RRT治療模式的優(yōu)劣，教您快速做出判斷和選擇。

4種腎臟替代治療模式的特點

在選擇RRT用于AKI時，首先應(yīng)考慮治療的主要目的、患者代謝紊亂情況、容量超負(fù)荷程度和血流動力學(xué)是否穩(wěn)定等情況，再結(jié)合RRT治療技術(shù)特點進行綜合判斷選擇。

1.間歇性血液透析

間歇性血液透析是一種傳統(tǒng)的血液透析方式，也是目前治療AKI常使用的透析方式。透析時長為每次3~5 h，血流量200~300 ml/min，透析液流量300~500 ml/min，可使用肝素、低分子肝素抗凝或無抗凝劑治療。

優(yōu)勢：（1）可快速糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及水溶性低分子的代謝紊亂；（2）治療時間短，對患者其他治療和檢查影響?。唬?）必要時可不使用抗凝劑，減少出血風(fēng)險；（4）治療費用相對較低。

劣勢：（1）快速清除液體時可能發(fā)生低血壓；（2）存在透析失衡和腦水腫的危險；（3）技術(shù)要求多且復(fù)雜；（4）需要反滲水處理設(shè)備及透析機，在資源受限或醫(yī)療條件差的地方及環(huán)境下無法實施。

2.腹膜透析

近年來，隨著腹膜透析技術(shù)的不斷改良和優(yōu)化，越來越多的臨床研究顯示，無論是在ICU還是在病房，運用腹膜透析治療AKI均可達到滿意程度[1]。

優(yōu)勢：（1）操作簡單，無設(shè)備要求，基層醫(yī)院可以實施；（2）對水和電基本無需求，即使在極端、特殊環(huán)境下仍可使用；（3）無需體外循環(huán)，血流動力學(xué)不受影響；（4）無需系統(tǒng)抗凝，不增加出血危險；（5）是最經(jīng)濟的治療模式。

劣勢：（1）對腹膜透析管的置管技術(shù)有較高要求；（2）起效緩慢，小分子清除率相對低，液體清除速度慢；（3）可影響膈肌運動而帶來呼吸問題；（4）可出現(xiàn)蛋白質(zhì)丟失；（5）有腹膜炎危險；（6）需要完整的腹腔，不適用于腹部手術(shù)患者等。

3.CRRT

CRRT是指采用24 h或接近24 h的一種連續(xù)的體外血液凈化療法，以替代受損腎臟功能的治療模式。

優(yōu)勢：（1）血流動力學(xué)相對穩(wěn)定；（2）容易控制液體平衡；（3）緩慢持續(xù)清除毒素；（4）可同時聯(lián)合其他器官支持治療；（5）不需要水處理設(shè)備。

劣勢：（1）需要持續(xù)抗凝，出血風(fēng)險相對較大；（2）患者活動受限，影響其他檢查及治療；（3）價格昂貴。

4.延長的間歇性腎臟替代治療

優(yōu)勢：（1）緩慢的溶質(zhì)及液體清除，與CRRT的血流動力學(xué)穩(wěn)定性程度相似；（2）可以減少抗凝劑使用；（3）患者治療時間縮短，有利于進行其他治療和相關(guān)檢查。

劣勢：（1）毒素清除較慢；（2）治療技術(shù)比較復(fù)雜，需要透析護士操作，需進行較嚴(yán)密的電解質(zhì)監(jiān)測；（3）需調(diào)整抗生素劑量，特別是對多重耐藥菌感染患者的治療上面臨挑戰(zhàn)[2]。

AKI時，4種模式都可選擇

目前，對于哪一種RRT是治療AKI的最佳模式，臨床爭議還是很大。但是，從患者病死率結(jié)局分析看這4種RRT模式并沒有顯著的優(yōu)劣之分。如在ICU的AKI患者如果初始治療就使用間歇性血液透析，可能會延遲腎臟恢復(fù)[3]；與間歇性血液透析相比，CRRT作為初始治療在患者生存或腎臟恢復(fù)方面沒有任何益處，甚至還可能與疾病嚴(yán)重程度較低的患者的不良結(jié)果相關(guān)[4]；腹膜透析與最短的腎臟支持時間和ICU住院時間有關(guān)；延長的間歇性腎臟替代治療與最短的住院時間和機械通氣天數(shù)有關(guān)；在低血壓或其他治療并發(fā)癥方面，CRRT和間歇性血液透析之間也沒有差異，但與腹膜透析相比，體外治療模式的低血壓和出血風(fēng)險都有增加。

上述一系列循證醫(yī)學(xué)都表明，這4種RRT模式對患者的結(jié)局影響差異都很小，所以，在臨床實踐中，無論選擇哪種模式，在危重癥患者中都是合理的[5]。

雖然這4種模式在臨床上的選擇都是合理的，但是，卻恰恰不能忽視一個重要的原則，那就是“個性化醫(yī)療原則”。

選擇重點：遵循個性化醫(yī)療原則

AKI患者選擇RRT模式時，應(yīng)遵循個性化醫(yī)療原則。主要是因為AKI患者對RRT的需求是動態(tài)變化的。在理想的情況下，最好可以擁有多種性能的可選擇的設(shè)備，通過精準(zhǔn)的監(jiān)測，從AKI患者RRT準(zhǔn)備、處方、啟動、實施、方案調(diào)整及終止治療的全過程中，全方位考慮患者的病情，再進行個性化治療，如此，其治療效果和患者預(yù)后才會更好。

在經(jīng)濟發(fā)展不平衡的地區(qū)，AKI患者選擇RRT模式建議如下：（1）應(yīng)積極推廣PD技術(shù)在AKI患者中的應(yīng)用；（2）在腎臟專科ICU及無經(jīng)濟能力實施CRRT的醫(yī)院，建設(shè)ICU時應(yīng)考慮配置簡單的水處理設(shè)備，以便實施延長的間歇性腎臟替代治療及間歇性血液透析；（3）在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)及大型綜合、教學(xué)醫(yī)院應(yīng)遵循指南實施適宜的RRT。

小結(jié)

其實，每種治療AKI的RRT技術(shù)都有其自身的優(yōu)劣點，間歇性血液透析在去除液體和溶質(zhì)方面最有效，因此是治療高鉀血癥、高代謝狀態(tài)及去除水溶性有毒物質(zhì)的最佳技術(shù)；CRRT最適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及對體液平衡要求高的患者；延長的間歇性腎臟替代治療集合了間歇性血液透析和CRRT的優(yōu)點，是白天需要檢查及物理治療的血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的適宜技術(shù)；腹膜透析則是4種技術(shù)中容易、安全和最便宜的治療技術(shù)，在極端環(huán)境下其優(yōu)勢更為突出。因此，AKI患者在不同疾病狀態(tài)及相應(yīng)的環(huán)境下，應(yīng)該采取針對個體患者具體治療目標(biāo)的最理想治療方案，并根據(jù)病情的動態(tài)變化進行適應(yīng)性調(diào)整，以隨時滿足AKI患者的需求，以達到更好地治療效果。