面對新冠肺炎重癥患者，腎科醫(yī)師一定要掌握這些救治要點(diǎn)！

隨著疫情全面放開，新一輪疫情沖擊波已到達(dá)三、四線城市，然而，就目前疫情沖擊，醫(yī)療系統(tǒng)正面臨著巨大的救治壓力，也威脅著重癥腎病患者和血液透析患者的生命安全。為提高腎病患者救治成功率、降低病死率，醫(yī)路腎康特整理了感染新冠肺炎后腎病患者的臨床診治策略，以供臨床參考。

首先，大原則上，新冠肺炎輕癥治療和重癥治療是完全不一樣。輕癥治療目前主要倡導(dǎo)在家自行救治，而重癥治療的核心為支持治療，即根據(jù)患者的呼吸狀況調(diào)節(jié)氧氣的供給，根據(jù)患者的容量狀況調(diào)節(jié)補(bǔ)液，同時進(jìn)行抗病毒感染、抗凝等治療，其具體治療措施如下。

一、常規(guī)治療

1.氧療

呼吸系統(tǒng)是新冠肺炎病毒攻擊的主要靶器官，低氧血癥是新冠肺炎感染治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床需要在嚴(yán)密監(jiān)測、動態(tài)評估的基礎(chǔ)上，對低氧血癥患者采用各種氧療手段，迅速改善患者的缺氧狀態(tài)，為其他治療提供基礎(chǔ)。對于指氧飽和度＜93%或Pa0/FiO2在200～300 mmHg的低氧血癥患者，可選擇以下治療。

（1）鼻導(dǎo)管吸氧：氧流量一般不超過5 L/min；維持指氧飽和度＞93%。

（2）普通面罩氧療：如果鼻導(dǎo)管吸氧無法維持指氧飽和度＞93%，可考慮面罩氧療，氧流量建議控制在 5～10 L/min。

（3）經(jīng)鼻高流量氧療：當(dāng)患者接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)改為使用經(jīng)鼻高流量氧療，對于靜息狀態(tài)下指氧飽和度＜93%的重型/危重型新冠肺炎患者，也可以直接使用經(jīng)鼻高流量氧療，治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的自主呼吸驅(qū)動，必要時可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣量化測定患者呼吸驅(qū)動強(qiáng)度，以指導(dǎo)氧療及相關(guān)治療的調(diào)整。

（4）機(jī)械通氣：對于Pa0/Fi02在150～200 mmHg的低氧血癥患者，可嘗試使用無創(chuàng)機(jī)械通氣支持治療，若其缺氧仍無改善甚至出現(xiàn)惡化，Pa0/FiO，＜150 mmHg時，則應(yīng)及時予有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣模式及參數(shù)的設(shè)置原則應(yīng)遵循肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略對干數(shù)的設(shè)置原則應(yīng)遵循肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對于中、重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或Fi02持續(xù)高于50%時，可嘗試行肺復(fù)張治療，并根據(jù)患者肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。

2.抗病毒治療

對于新冠肺炎核酸陽性少于5 d，無肝腎功能障礙等禁忌證的患者，可采用奈瑪特韋/利托那韋治療特異性的IgM和IgG抗體，尤其IgG抗體可能有中和作用，有利于清除病毒，促進(jìn)恢復(fù)。對于IgG低于10 mg/L患者，可以采用中和抗體和特異性免疫球蛋白治療。對于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者，可在病程早期使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿，輸注劑量為200～500 mL（4～5 mL/kg），后根據(jù)患者的個體情況及病毒載量等，決定是否再次輸注。

3.免疫調(diào)節(jié)治療

基于RECOVERY等大型隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果，對于存在高炎癥反應(yīng)、影像學(xué)處于進(jìn)展期的新冠肺炎患者，可給予小劑量（地塞米松5 mg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素）、短療程（10 d內(nèi)）糖皮質(zhì)激素治療。胸腺法新（胸腺肽α1）是臨床常用的免疫調(diào)節(jié)劑，對于淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)低的患者，可采用胸腺法新治療。對于重型/危重型新冠肺炎患者，可給予靜注人免疫球蛋白5～20 g/d。但使用人免疫球蛋白可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能衰竭和血栓事件，故對于高凝狀態(tài)的患者應(yīng)慎重使用，且使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的器官功能等。

4.抗凝治療

相關(guān)研究顯示，新冠肺炎患者住院期間的靜脈血栓栓塞發(fā)病率可高達(dá)26%?；谛鹿谥虏C(jī)制，對于無出血傾向的新冠肺炎患者應(yīng)給予藥物抗凝治療，并對高?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測及深靜脈血栓篩查，抗凝治療藥物首選低分子肝素，對于腎功能障礙患者可用普通肝素治療。當(dāng)患者發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進(jìn)行溶栓等治療。

二、腎臟病、血液透析患者的防治

對于有基礎(chǔ)腎臟病或腎功能損傷的新冠患者，需在常規(guī)治理的基礎(chǔ)上，牢記**“兩個評估、一個指征、兩個治療”**的原則，即優(yōu)先評估腎功能是否正常、是否有腎衰竭的征象、是否需要立即進(jìn)行透析，以及透析過程中的治療和對并發(fā)癥的管理，其具體如下：

1.腎功能評估：新冠肺炎患者入院后即應(yīng)評估其腎功能，如果患者延時透析、血尿素氮和血肌酐升高明顯，應(yīng)及時安排透析治療。

2.腎衰竭并發(fā)癥的評估：腎衰竭時并發(fā)癥的評估包括心功能、電解質(zhì)（尤其是血鉀）、水和酸堿平衡、血壓、胃腸道功能、貧血、營養(yǎng)等方面。

3.急診透析的指征：維持性血液透析患者因延時未透析，血肌酐顯著增高，出現(xiàn)急性左心衰竭、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒，合并因尿毒癥所致的消化道出血、尿毒癥腦病等急性并發(fā)癥時，需立即行急診透析。

4.血液透析治療：對初次來院的尿毒癥患者，需立即行連續(xù)性腎臟替代治療，同時詢問原透析醫(yī)院關(guān)于透析患者的相關(guān)資料（尤其是關(guān)于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類獲得性免疫缺陷病毒、梅毒等信息）。待明確患者的病毒信息后，可根據(jù)患者的具體情況選擇普通血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療規(guī)律治療。

5.維持性透析患者慢性并發(fā)癥的治療：（1）對于維持性透析患者的慢性并發(fā)癥，如高血壓、心血管疾病、貧血、水和電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染等，需按相關(guān)的指南積極治療。（2）對長時間未透析的患者，需特別注意，建議使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑護(hù)胃，預(yù)防消化道出血。（3）對于患者的尿毒癥并發(fā)癥（如高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭、消化道出中等），則參照相應(yīng)指南進(jìn)行救治。

三、腎功能不全患者的新冠肺炎感染救治

對于感染新冠肺炎的維持性血液透析患者，保持定期規(guī)律透析最重要，同時應(yīng)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》對患者進(jìn)行治療。維持性血液透析患者均未接種過新冠疫苗，是發(fā)生危重型新冠肺炎的高危人群。臨床管理中，除常規(guī)治療策略如氧療、經(jīng)鼻高流量氧療、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子、胸腺肽、丙種球蛋白等支持治療等外，還需密切觀察患者的病情變化，具體包括如下：

（1）密切監(jiān)測新冠病毒核酸循環(huán)閾值、氧合指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體、胸部CT影像等。

（2）針對入院時未發(fā)現(xiàn)肺部浸潤的患者，3～5 d后即應(yīng)復(fù)查胸部影像學(xué)。

（3）如入院時，患者的胸部影像學(xué)特征支持新冠肺炎表現(xiàn)，應(yīng)立即予俯臥位治療(＞16 h/d),并需72 h內(nèi)復(fù)查胸部CT，判斷肺部滲出是否進(jìn)展,如有進(jìn)展則可根據(jù)病情給予短期糖皮質(zhì)激素、恢復(fù)期血漿、新冠特異性人免疫球蛋白等治療。

（4）注意患者的營養(yǎng)治療，保證患者每日能量供應(yīng)，積極防治并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌或真菌等感染。如患者的病情加重,應(yīng)及時轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行進(jìn)一步器官功能支持治療。

（5）鑒于患者感染新冠后，易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，建議在常規(guī)血液透析抗凝基礎(chǔ)上，非透析日增加小劑量低分子肝素抗凝，并嚴(yán)密觀察其出血傾向。

此外，對于輕癥血液透析患者自身而言，自己備好藥物很重要，臨床可予以推薦，常用的藥物主要有以下幾類，具體見圖1。

圖1 輕癥血液透析患者常用藥物參考

參考文獻(xiàn)：

[1]上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院新冠診治專家組.新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的救治[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2022,21(02):105-117.