專家說(shuō) | 血液腫瘤化療：防感染防出血，也需對(duì)惡心嘔吐嚴(yán)陣以待

雖然都是腫瘤，但血液腫瘤與實(shí)體瘤在臨床表現(xiàn)和整體治療方面有不小的差異。在治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員們需要嚴(yán)防死守的陣地不但有惡心嘔吐等不良反應(yīng)，還有感染關(guān)、出血關(guān)等等。

不過(guò)，這些難題也不斷催生臨床醫(yī)生和科研人員聯(lián)手在治療方案上推陳出新。記者日前就血液腫瘤治療相關(guān)問(wèn)題，采訪了高博醫(yī)學(xué)（血液?。┭芯恐行谋本┎┤梳t(yī)院血液一科副主任醫(yī)師趙德峰、護(hù)士長(zhǎng)徐燕。

高博醫(yī)學(xué)（血液?。┭芯恐行谋本┎┤梳t(yī)院血液一科 副主任醫(yī)師 趙德峰

血液腫瘤往往在“全身游走”

與侵犯一個(gè)組織的實(shí)體瘤不同，血液腫瘤往往是原發(fā)于造血系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。

趙德峰醫(yī)生告訴記者，比如血液病中的“主力”之一白血病就是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，因?yàn)楣撬杌蛘哐镉写罅康陌籽〖?xì)胞，它能在“全身游走”，對(duì)整個(gè)身體的侵害能力都很大；而另一“主力”淋巴瘤則主要表現(xiàn)在人體各處的淋巴結(jié)腫大，如頸部、腹股溝、腋窩淋巴結(jié)，或腹腔、腹膜后、縱隔等內(nèi)臟淋巴結(jié)的腫大，也是可以侵犯到全身各個(gè)部位。

因?yàn)閷?duì)全身都有破壞，血液腫瘤的癥狀往往表現(xiàn)也各異，比如白血病會(huì)帶來(lái)貧血、免疫力極低，容易發(fā)生感染、感染性休克、敗血癥，還可能引起凝血障礙，侵犯血管，導(dǎo)致內(nèi)臟出血甚至腦出血。

而淋巴腫瘤則可能壓迫到氣管造成呼吸困難，壓迫到內(nèi)臟導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛感，有的淋巴瘤還會(huì)侵犯到鼻子、咽喉、眼睛、大腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，男性還容易侵犯到睪丸，女性還容易侵犯到卵巢、子宮。

治療手段均有新突破和進(jìn)展

趙德峰醫(yī)生介紹，實(shí)體瘤與血液腫瘤的治療手段上也是各有千秋，都有不同的突破和進(jìn)展。如實(shí)體瘤，一般是以化療、放療、手術(shù)等傳統(tǒng)治療為主，最近幾年引入了新的靶向藥物，免疫治療也不斷有新進(jìn)展。

而血液腫瘤從治療的選擇來(lái)看，進(jìn)展也比較快，以前像白血病、淋巴瘤主要也靠化療，淋巴瘤局部有些淋巴結(jié)腫塊有可能在中期如果化療效果不好，會(huì)做一些局部放療。

最近二三十年，隨著遺傳學(xué)、分子生物學(xué)和基因診斷等方面技術(shù)的飛快進(jìn)展，相應(yīng)地研發(fā)出基因方面、遺傳方面的靶向性很強(qiáng)的藥，在血液腫瘤當(dāng)中應(yīng)用得越來(lái)越廣泛，應(yīng)用以后可以大大地提高血液腫瘤治療的緩解率和長(zhǎng)生存率，有的甚至能達(dá)到治愈的程度。

特別是在白血病、淋巴瘤方面，免疫治療包括細(xì)胞治療的突破非常令人關(guān)注，美國(guó)CAR-T之父Carl H. June教授在2012年通過(guò)CAR-T細(xì)胞治療一個(gè)患急性B淋巴細(xì)胞白血病的女孩叫艾米麗，到現(xiàn)在已經(jīng)無(wú)病生存8年多了，這個(gè)技術(shù)現(xiàn)在也引入到了中國(guó)。

趙德峰醫(yī)生介紹，這種療法的原理是用CAR-T細(xì)胞（嵌合抗原受體的T細(xì)胞）特異性識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面抗原,起到精準(zhǔn)殺滅腫瘤細(xì)胞的效果。正常人的身體里都有T細(xì)胞，當(dāng)人體被惡性腫瘤侵犯時(shí)，T細(xì)胞也在發(fā)揮抗腫瘤的作用，但是可能它打不過(guò)腫瘤。

醫(yī)生通過(guò)采集患者T細(xì)胞，通過(guò)體外外基因工程改造，給T細(xì)胞安裝能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面抗原的CAR,經(jīng)過(guò)體外擴(kuò)增后，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，以此來(lái)增強(qiáng)它識(shí)別腫瘤細(xì)胞的能，從而殺滅腫瘤細(xì)胞。

以白血病為例，白血病腫瘤細(xì)胞的靶點(diǎn)有CD19、CD22、CD20等，因此可以采用CD19 CAR-T ,CD22 CAR-T和CD20 CAR-T來(lái)治療白血病。

據(jù)介紹，近三年來(lái)，趙德峰醫(yī)生所在的博仁醫(yī)院通過(guò)CAR-T細(xì)胞治療病人已經(jīng)達(dá)到1000多例，臨床來(lái)看，效果還是非常好的。

比如難治復(fù)發(fā)急性B淋巴細(xì)胞白血病，通過(guò)傳統(tǒng)的化療，有效率或者緩解率達(dá)不到20%，甚至10%都不到。絕大多數(shù)都是在化療的過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染或者出血的并發(fā)癥，這是致命的。而博仁團(tuán)隊(duì)采用單一靶點(diǎn)CD19 CAR-T治療難治復(fù)發(fā)急性B淋巴細(xì)胞白血病就能獲得90%以上的緩解率”。

如果單一靶點(diǎn)治療無(wú)效，還可以通過(guò)序貫CD22 CART使患者再次獲得緩解。CAR-T療法可使既往通過(guò)傳統(tǒng)治療方法無(wú)法達(dá)到緩解的患者再次獲得緩解，從而獲得造血干細(xì)胞移植機(jī)會(huì)，橋接造血干細(xì)胞移植后又可再次提升患者的無(wú)病生存率，甚至獲得治愈。

血液病化療也要防嘔吐

雖然有不少創(chuàng)新治療方式，但趙德峰醫(yī)生表示，化療的作用仍然非常重要?！癈ART細(xì)胞治療其實(shí)也分幾個(gè)階段：一是前期的預(yù)處理（化療），通過(guò)化療先去控制腫瘤負(fù)荷；二是在回輸細(xì)胞的前三四天，還要再引入去T方案的化療，就是要先把患者體內(nèi)的T細(xì)胞清除，再回輸CAR-T細(xì)胞，這是因?yàn)镃AR-T細(xì)胞和原來(lái)體內(nèi)正常的T細(xì)胞也會(huì)有反應(yīng)，如果原來(lái)正常的T細(xì)胞沒有清掉，它會(huì)把外來(lái)的CART細(xì)胞當(dāng)作異常的東西清除掉，而無(wú)法清除腫瘤細(xì)胞。

在兩個(gè)引入化療的時(shí)間點(diǎn)，病人都有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。比如在前期的化療中，患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)疼痛、食欲不好的癥狀，而回輸CAR-T細(xì)胞以后，因?yàn)镃AR-T細(xì)胞作用于全身白血病腫瘤細(xì)胞，所以會(huì)影響到全身以及各個(gè)臟器的功能，也可能出現(xiàn)疲勞、頭暈、食欲不振等不良反應(yīng)。

對(duì)此，徐燕護(hù)士長(zhǎng)表示，血液病病人的護(hù)理方面，最需要重視的就是防出血和感染，因?yàn)檠翰』颊叽蟛糠盅笃?。所以護(hù)理時(shí)特別要注意，病人需要戴口罩，當(dāng)他中性粒細(xì)胞低于0.5×10^9/L時(shí)，要進(jìn)行保護(hù)性隔離。

同時(shí)會(huì)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、個(gè)人的手衛(wèi)生護(hù)理等，飲食方面也要清潔新鮮，血小板太低（低于20×10^9/L 時(shí)），就會(huì)跟患者說(shuō)不要吃堅(jiān)硬的、帶刺的食物，以減少粘膜的損傷導(dǎo)致出血。

在防出血、感染的同時(shí)，也不能忽視對(duì)惡心嘔吐等不良反應(yīng)的控制。

徐燕護(hù)士長(zhǎng)介紹，如果用藥前預(yù)期有嘔吐的情況發(fā)生，或者是這個(gè)藥物是一個(gè)高致吐性的藥物，醫(yī)護(hù)人員會(huì)預(yù)防性地給患者使用止吐的藥物，如NK-1受體抑制劑等三聯(lián)藥物。

如果患者有輕微的惡心嘔吐，除了用藥，護(hù)理人員也會(huì)和患者進(jìn)行飲食方面的宣教，建議患者少量多餐，同時(shí)轉(zhuǎn)移患者的注意力，比如讓患者做自己喜歡做的、聽聽舒緩的音樂進(jìn)行放松。

趙德峰醫(yī)生也表示，從臨床上看，血液科胃腸道的反應(yīng)這種不舒適的感覺的發(fā)生率大概在60-70%，嚴(yán)重的占到10%-20%，以現(xiàn)有的止吐用藥、鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)該說(shuō)70-90%都能夠得到控制。

（文中受訪者圖片由受訪者本人提供，其他圖片來(lái)自于網(wǎng)絡(luò)）