刨根｜和艾滋病患者發(fā)生親密關(guān)系就一定會感染？血檢測不出HIV時就能獻血？

流言

艾滋病的病原體是HIV（人類免疫缺陷病毒），其傳播方式主要有三種，母嬰傳播、性傳播和血液傳播。那么艾滋病患者一定會把HIV傳染給伴侶嗎？

有傳言稱，控制得當(dāng)?shù)陌滩』颊唧w內(nèi)病毒載量很低，如果其血液檢測不到HIV的存在，那么這些艾滋病感染者并不會通過性傳播的方式把艾滋病傳染給伴侶。

由此，不少艾滋病患者認為，當(dāng)自己體內(nèi)病毒量足夠低，低到血液檢測都測不出來時，那就不會再傳播艾滋病了，甚至可以開始主動獻血。

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那么，當(dāng)血液檢測不到HIV時，艾滋病真的不會再通過性傳播嗎？沒有性傳播能力的HIV患者真的可以獻血嗎？輸血時是否有概率感染艾滋??？獻血時到底是如何檢查艾滋病的呢？

分析

現(xiàn)在獻血時，主要使用核酸檢測的手段來檢查獻血者體內(nèi)是否有HIV。艾滋病血液傳播和性傳播所需病毒載量不同，那些病毒載量極低的艾滋病患者，雖然大概率不會通過性傳播的方式來傳染伴侶，但是其獻出的血液卻依舊有傳播艾滋病的風(fēng)險。

病毒載量檢測不到的HIV感染者

不會將艾滋病毒傳播給其伴侶

關(guān)于輸血會不會導(dǎo)致 HIV 病毒的傳播一直是很多人擔(dān)憂的一件事情，這個擔(dān)憂其實并不是杞人憂天，在我們國內(nèi)上世紀(jì) 90 年代，發(fā)生了多起輸血和獻血導(dǎo)致的 HIV 感染的病例。

一直到本世紀(jì)初，隨著國家整頓采血規(guī)范，以及各種檢測的技術(shù)的普及和應(yīng)用，近十年來，艾滋病輸血傳播基本上已經(jīng)阻斷。

衛(wèi)健委的報告也顯示，我國艾滋病防控政策日益完善，輸血傳播基本阻斷。全面實施臨床用血艾滋病病毒核酸檢測全覆蓋，經(jīng)輸血及使用血液制品傳播病例接近零報告。

這個是一個非常了不起的成就。

近些年，在全球范圍內(nèi)，在國際上有一個比較著名的針對 HIV 的宣傳活動，也就是U=U ：即“Undetectable = Untransmittable”（檢測不到=不可傳播）。

U=U 運動于2016年發(fā)起，它的聲明基礎(chǔ)是基于：“病毒載量檢測不到的HIV感染者不會將艾滋病毒傳播給其伴侶”。

這個目的是降低和消除人們對于艾滋病患者的歧視以及恐懼。包括國際艾滋病協(xié)會（IAS)、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）等多個組織都響應(yīng)了這份聲明。

這份聲明的背后的基礎(chǔ)也是基于多項研究成果，比如最新的發(fā)表在《柳葉刀》（The Lancet）雜志發(fā)表的最新研究。

研究人員檢索了PubMed、MEDLINE、Cochrane Central Register ofControlled Trials、Embase、Conference Proceedings Citation Index-Science、WHO Global Index Medicus數(shù)據(jù)庫中2010年～2022年相關(guān)研究，最終納入8項研究，包括4項隊列研究、3項隨機對照試驗和1項大型國際橫斷面研究。整體而言，這項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：當(dāng)HIV感染者病毒載量低于1000 拷貝/毫升時，HIV性傳播風(fēng)險幾乎為零。

具體來說：

當(dāng)HIV感染者病毒載量低于200 拷貝/毫升時，HIV性傳播風(fēng)險為零。

當(dāng)HIV感染者病毒載量低于600 拷貝/毫升時，未發(fā)現(xiàn)明確HIV性傳播證據(jù)。

當(dāng)HIV感染者病毒載量在600~1000 拷貝/毫升時，發(fā)生HIV性傳播的可能性極低。

柳葉刀也同期發(fā)表了社論，認為這項研究為“檢測不到=不會傳播”的理念提供了強有力的數(shù)據(jù)支持。

我們是怎么進行艾滋病檢測的？

HIV檢測窗口期又是什么意思？

然而，本意是消除針對艾滋病歧視的宣傳運動，現(xiàn)在為現(xiàn)行獻血和輸血系統(tǒng)帶來了新的問題。

簡單地概括為，正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的HIV患者服藥得當(dāng)，其病毒載量可能會被壓制到“低于檢測下限”（一般是低于 1000拷貝/毫升），這意味著使用標(biāo)準(zhǔn)的核酸檢測方法無法檢測到病毒的存在。這種狀態(tài)通常被稱為“無病毒載量”。而這些人如果參與獻血，因為其病毒載量低于檢測下限而無法被檢出，但同樣會造成輸血感染HIV的風(fēng)險。

要理解這個問題，要從兩方面來解讀。

首先是要理解現(xiàn)在的獻血機制。

在上個世紀(jì)，最初的時候全球的獻血機制非常地粗放，也沒有對獻血者或者血液進行檢測和篩查，結(jié)果造成了非常多的血液傳播疾病，包括艾滋病、乙型肝炎和丙型肝炎。后來針對這一問題，我們增加了針對各種病毒在內(nèi)的檢測機制，但這個檢測并不能完全做到100%地檢測出所有的問題。

比如針對 HIV病毒的檢測，就有一個比較出名的問題——窗口期。

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什么是獻血中的HIV檢測窗口期？一般是指一個人被HIV感染后到該感染能夠被標(biāo)準(zhǔn)測試檢測出來的時間段。

在這個窗口期內(nèi)，感染者的血液可能不顯示陽性結(jié)果，但他們的血液實際上可能已經(jīng)被病毒污染，并有可能傳播給他人。

所以這里的關(guān)鍵點HIV患者被感染后，多久能夠被檢測出來，這跟使用的技術(shù)有直接關(guān)系。比如最早我們的血站針對HIV病毒的檢測方式是采用病毒抗體檢測和抗原/抗體檢測。

病毒抗體檢測是只檢測對HIV的抗體，不檢測病毒抗原。由于感染后體內(nèi)需要一段時間才能產(chǎn)生足夠量的抗體被檢測出來，所以窗口期相對較長，通常為3-12周。

后來采用了更為靈敏的抗原/抗體組合測試，它既可以檢測到HIV的抗原（特別是p24抗原）也可以檢測到體內(nèi)對HIV產(chǎn)生的抗體。窗口期通常為2-6周。

但可以看到這兩個檢測方法的窗口期都比較長，可能會存在較多的漏檢病例，事實也是如此。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院艾滋病研究所曾經(jīng)做過一項研究，該研究所人員曾經(jīng)針對９８例新發(fā)艾滋病毒急性感染人員的檢測中發(fā)現(xiàn)，有２０名感染者進行抗體和抗原／抗體檢測，結(jié)果顯示為陰性，而進行核酸檢測呈陽性。

那從這項研究可以看到，核酸檢測是更為靈敏的辦法。

核酸測試直接檢測HIV的RNA，它的優(yōu)點是可以在感染后的短時間內(nèi)檢測到病毒，通常窗口期為1-4周

但核酸檢測的成本較高，所以初期推廣的并不是很多。我國在2015年基本實現(xiàn)血站核酸檢測全覆蓋，使艾滋病窗口期縮短，降低因輸血感染疾病的風(fēng)險。而后來隨著科研技術(shù)的不斷進步，我們把HIV 的檢測窗口期壓到了10-11天。這已經(jīng)是世界最先進的水平了，這也是我國經(jīng)輸血及使用血液制品傳播病例接近零報告的核心之一。

但需要注意的是，即便采用了最先進的核酸檢測技術(shù)，仍有一個窗口期存在，這也意味著仍然存在著感染的風(fēng)險，這也是為什么現(xiàn)在輸血之前仍然會簽署風(fēng)險同意書的原因之一。

為什么檢測不出病毒的

艾滋病患者依舊不能獻血？

那講完這個檢測窗口期，結(jié)合前邊講的U=U運動，大家是不是發(fā)現(xiàn)了一個什么問題？

在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者中，如果控制效果好，他們血液中的病毒含量是非常低的，也會低于檢測的下限，所以才會有無法檢測到的說法。那這些人如果去獻血，就不是窗口期的問題了，而是一定檢測不到。

那按照“檢測不到=不可傳播”的說法，他們獻血是安全可用的嗎？

這就是誤解了檢測不到=不可傳播的聲明核心，前邊也提到了，這個聲明的核心是：“病毒載量檢測不到的HIV感染者不會將艾滋病毒傳播給其伴侶”。注意看，這里強調(diào)的是，性傳播，而非血液傳播。

HIV病毒是會通過血液傳播、母嬰傳播和性傳播三種渠道傳播，但不會通過性傳播和不會通過血液傳播并不是一個概念。

HIV病毒通過不同的傳播渠道的風(fēng)險并不相同。比如來自美國疾控中心的數(shù)據(jù)如下。

可以看到每一萬次暴露的風(fēng)險中，輸血傳播的感染比例高達 92.5%，而性傳播風(fēng)險只有0.04%-1.38%，差了好幾個數(shù)量級。

為什么會造成這么大的差異性？這跟艾滋病毒傳播的感染機制相關(guān)。

我們知道，HIV病毒在進入人體后，是要感染CD4+T細胞的，而這種細胞主要存在于血液之中，輸血的行為直接會給HIV病毒感染CD4+T細胞的機會。

而其他傳播方式比如性行，首先是需要有黏膜破損，出血的情況，才有機會讓HIV病毒接觸到血液中的CD4+T細胞造成感染，這也能解釋為什么肛交性行為遠比其他幾種性行為更容易傳播HIV病毒的原因，因為肛門的黏膜組織相對較薄，更容易受損，使得HIV病毒更容易接觸到血液里的CD4+T細胞。

由此我們也觀察到一個現(xiàn)象，血液傳播HIV和體液傳播HIV所需要的病毒載量差異性很大。

我們前邊提到，柳葉刀的論文顯示當(dāng)HIV感染者病毒載量低于1000 拷貝/毫升時，HIV性傳播風(fēng)險幾乎為零。

但多項研究都表明對于血液傳播的病毒載量要遠低于這個數(shù)值。

比如美國曾對1999到2009年輸血傳播HIV病例的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，引起輸血傳播HIV感染的獻血者體內(nèi)的病毒載量為50~250拷貝/毫升，根據(jù)數(shù)學(xué)模型推測，輸入830個拷貝的HIV RNA時，感染HIV的概率為50%，據(jù)此分析，如果輸入HIV載量為199拷貝/毫升的血液5毫升，即可導(dǎo)致輸血傳播HIV的發(fā)生。

要知道我們一次輸血是不可能只輸入5毫升的，一般臨床需要輸血的時候，輸血量都是以百毫升計的。

而南非一項研究顯示，病毒載量低至12.7拷貝/毫升的血液，平均只需要輸注22.9毫升就能傳播HIV。12.7拷貝/毫升已經(jīng)遠低于核酸檢測的檢測下限了，也就是可以理解為是檢測不到，但這些血液樣本同樣會傳播HIV病毒。

而同樣在這篇研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，獻血人群中的HIV篩查顯示，獻血者中HIV的患者比例從10年前的0.27%增加到2.43%，是非常讓人擔(dān)憂的一件事情。而其中的部分原因就在于許多獻血人員通過藥物控制使得他們的HIV病毒低于核酸檢測量，而這些人在認為自己的 HIV 病毒無法檢測后，又加入了獻血行列。

研究人員稱其為精英控制者（HIV elite controllers (EC)）。因為這些人的獻血行為，把之前艱難降低的輸血感染HIV的風(fēng)險又再度提高。

這個問題也并不局限于南非，包括我國在內(nèi)的所有國家都正面臨這一風(fēng)險，目前正在推廣的修正方法之一就是進行更進一步的科普宣傳，來修正這一錯誤認知。

結(jié)論

病毒載量檢測不到的HIV感染者確實不會通過性傳播的方式將艾滋病傳染給伴侶，但其依舊不能參加獻血。實際上，性傳播和血液傳播需要的病毒量完全不同，只需要極低載量的血液中的病毒，艾滋病就可以通過輸血的方式進行傳染。

作者：冷哲 科普作者

審核：陸敏 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 血液學(xué)研究所 副主任醫(yī)師

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