中秋國(guó)慶雙節(jié)里，兒科熱議的肺炎支原體感染的八大問(wèn)題

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 4589 篇文章

2023年的中秋國(guó)慶雙節(jié)普天同慶的日子里，兒童患者比雙節(jié)前有增無(wú)減，各大醫(yī)院的兒科門(mén)急診候診區(qū)和名勝風(fēng)景旅游區(qū)一樣擁堵熱鬧，兒科醫(yī)生、護(hù)士與兒童家長(zhǎng)們攜手堅(jiān)守著工作崗位，用極大的愛(ài)心和責(zé)任心呵護(hù)著祖國(guó)的花朵們，用辛苦勞動(dòng)為祖國(guó)慶生祝福！

2023年10月1-5日間就診的兒童，大多數(shù)仍然是以“發(fā)熱咳嗽”為主要表現(xiàn)的肺炎支原體感染患兒，少部分是流行性感冒和手足口病。很多家長(zhǎng)在帶孩子就診時(shí)問(wèn)，孩子發(fā)熱咳嗽了，是肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae, MP）感染了嗎？回答此問(wèn)題，需要一一理清下邊這八大問(wèn)題。

1.什么是MP感染？

MP為無(wú)細(xì)胞壁、介于細(xì)菌和病毒之間的微生物。MP直徑為２～５μｍ，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。

MP感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病因, 且呈逐年增加趨勢(shì)，是各級(jí)醫(yī)院的兒科常見(jiàn)病，早期發(fā)現(xiàn)和合理規(guī)范診療是影響預(yù)后和兒童健康的關(guān)鍵因素。MP感染好發(fā)于5歲以上兒童，但5歲以下也可發(fā)病，1歲以?xún)?nèi)嬰兒發(fā)病報(bào)道逐漸增多。

2.MP是如何感染人體導(dǎo)致疾病的？

MP感染人體導(dǎo)致疾病的主要機(jī)制為直接損傷和免疫損傷兩種方式。MP 侵入呼吸道后，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，并通過(guò)釋放氧自由基和毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷。人體的免疫系統(tǒng)在對(duì)抵抗 MP 感染的免疫應(yīng)答過(guò)程中，會(huì)伴隨自身免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物損害等異常免疫反應(yīng)，這些異常免疫應(yīng)答可導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。

3. 年長(zhǎng)兒MP感染有什么臨床表現(xiàn)？

年長(zhǎng)兒一般指3歲以上的孩子，MP感染多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，年齡多大于5歲，起病緩慢，常有1～3周發(fā)熱病程，中毒癥狀輕。但可驟然加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等全身和肺部炎癥反應(yīng)！

咳嗽以刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為類(lèi)似百日咳樣的陣發(fā)性咳嗽。一般于病后2-3天開(kāi)始，初期為干咳，后期轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，可持續(xù)1-4周。

臨床特征是醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)的體征較輕，輕于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。胸部X線(xiàn)檢查表現(xiàn)多樣，可相互轉(zhuǎn)化、成游走性改變。

4. 嬰幼兒MP感染有什么臨床表現(xiàn)？

嬰幼兒是指3歲以下的孩子。嬰幼兒MP感染后常常起病急、病程長(zhǎng)、病情較重，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長(zhǎng)兒多。更容易出現(xiàn)頑固性劇烈的刺激性咳嗽， 更容易出現(xiàn)肺外并發(fā)癥， 更容易出現(xiàn)混合細(xì)菌感染。

5.有無(wú)診斷MP感染的特異性檢查？

目前，大多數(shù)醫(yī)院可以做MP 抗體測(cè)定。MP-IgM 抗體一般在感染后 4-5d天可出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。陽(yáng)性提示 MP 感染，陰性則不能完全排除 MP感染，也可出現(xiàn)假陽(yáng)性，判定抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合孩子的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征作綜合分析。

需要注意的是，雖然MP-IgM是機(jī)體MP感染時(shí)最早出現(xiàn)的特異性抗體，但多數(shù)是發(fā)病后7天左右可檢出，10-20 天是檢測(cè)陽(yáng)性的高峰，感染后12-16周可轉(zhuǎn)陰。另外，免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟或者存在免疫缺陷的患兒，MP-IgM的檢測(cè)常常是陰性。

MP 培養(yǎng)是診斷 MP 感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于 MP 培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難于用于臨床診斷。MP核酸檢測(cè)，包括 MP-DNA 或 MP-RNA 檢測(cè)，靈敏度和特異性都適用于 MP感染的早期診斷，但目前還沒(méi)有在臨床廣泛應(yīng)用。

6.醫(yī)生診斷MP感染的依據(jù)是什么？

醫(yī)生診斷MP感染的依據(jù)包括：①出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、皮疹等MP感染的臨床表現(xiàn)；②胸部X線(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)有異常；③MP-IgM 抗體等MP感染的特異性檢查結(jié)果有陽(yáng)性。

7.抗MP感染的藥物有哪些？

MP為無(wú)細(xì)胞壁的、介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，因此，兒童常用的作用于細(xì)胞壁的頭孢菌素類(lèi)抗生素?zé)o效。抗MP感染的藥物有：①大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。②新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物，主要有多西環(huán)素和米諾環(huán)素，由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于 8 歲以上兒童。8 歲以下兒童使用屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。③喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類(lèi)肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18 歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。

8.為什么有的MP感染患兒要用糖皮質(zhì)激素治療？

因?yàn)镸P感染人體導(dǎo)致疾病的主要機(jī)制有直接損傷和免疫損傷兩種方式，糖皮質(zhì)激素治療是針對(duì)免疫損傷這個(gè)發(fā)病機(jī)制，主要用于重癥和危重癥患兒，醫(yī)生需要在權(quán)衡利弊中作出有關(guān)選擇。

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院

兒科 徐靈敏 主任醫(yī)師