國內(nèi)病案管理發(fā)展回顧

醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史與病案發(fā)展歷史的軌跡是齊頭并進的，有了醫(yī)學(xué)便有了病案。

遠古時代傳說有“神農(nóng)嘗百草，伏羲制九針”，伏羲嘗試百草，創(chuàng)制了九針，還使用畫八卦的方法記事，這比結(jié)繩記事有了較大的進步，在遠古時代，由于尚無文字，所以反映醫(yī)學(xué)發(fā)展的遺跡是石刻，或刻錄在山洞石壁或者墓壁上。

已知我國最早的醫(yī)學(xué)文字記錄可追溯到三千五百年前的商代。根據(jù)考古，在1899年清光緒25年，在河南安陽出土的商代甲骨文記錄了疾病、打仗、祭祀、狩獵等情況。

較甲骨文晚些時候的是簡牘，即單一竹片或單一木片為載體。我國先后發(fā)現(xiàn)了大量的秦漢簡冊檔案，西漢初年的漢簡《萬物》記載的藥物種類有71種，《萬物》記載藥物治療的疾病，初步統(tǒng)計有31種，包括內(nèi)、外、五官和神經(jīng)等各科疾病，《萬物》記載的病癥，如寒熱、煩心、心痛、失眠、健忘、瘺、癰、惑皆流傳于后世，有的至今仍被沿用?！度f物》記載的藥物功用，有很多不僅與后世本草學(xué)相符，而且至今仍在臨證醫(yī)療中被應(yīng)用。

帛是絲織品，作為書寫材料，幾乎與簡冊同時并行。馬王堆3號西漢墓出土，約29件12萬字，考古推定為秦末漢初抄寫。有古醫(yī)書《足臂十一脈灸經(jīng)》、《脈法》、《養(yǎng)生方》、《雜療方》和《胎產(chǎn)書》等，為迄今發(fā)現(xiàn)的較古醫(yī)書。我國最早的病案記錄是公元前200年西漢淳于意，《史記.扁鵲倉公列傳》記錄了他寫的病案25例，稱為診籍。

紙張產(chǎn)生于西漢，至東晉才逐步代替竹木材料。紙張病案至今仍為醫(yī)療記錄的主要載體。在第二次世界大戰(zhàn)中，縮影技術(shù)得到了發(fā)展，以后這種技術(shù)還應(yīng)用到病案，成為新的載體。我國在病案中使用縮影技術(shù)、膠卷是在20世界80年代初期。20世紀(jì)90年代的中期，開始以光盤作為醫(yī)學(xué)記錄載體，同時部分醫(yī)學(xué)記錄也采用了電子形式。

現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為起點，從此翻開了我國現(xiàn)代病案管理的篇章。1981年我國第一次全國性的病案統(tǒng)計會議在南京召開，1988年建立全國病案學(xué)會組織，1992年我國病案學(xué)會以中華病案學(xué)會的名義加入國際病案學(xué)會，成為該組織第十八個會員國。

我國地域遼闊，歷史悠久，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對病人的診療記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則有病案、病歷、病史之稱呼。我國原衛(wèi)生部于1953年將診籍、醫(yī)案、病歷定名為病案。目前，病案稱謂已不再僅指醫(yī)療記錄，而是指廣義的健康記錄。

隨著衛(wèi)生信息化水平的不斷提升，病案信息在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中也逐步深入。它不僅服務(wù)于醫(yī)院中的醫(yī)、教、研活動，現(xiàn)已成為醫(yī)院管理、醫(yī)院評審、臨床重點學(xué)科申報、醫(yī)療付款、醫(yī)保管理、國家績效考核、醫(yī)療法律糾紛處理中不可或缺的部分。病案管理部門職責(zé)不再是病案“保管員”，病案管理需要的是多學(xué)科融合人才，需同時具備臨床知識、ICD10編碼技能、計算機應(yīng)用技能和統(tǒng)計分析技能等等。如何做好病案質(zhì)量控制，提高服務(wù)質(zhì)量，加強病案管理水平，已成了病案部門和醫(yī)院管理的重要組成部分。