致命的皮膚感染——壞死性筋膜炎

近日接二連三的有“壞死性筋膜炎”患者來我科就診，基本上都是經(jīng)歷了九死一生的搶救才保住了性命。

例如有一位陳大爺背部長了一個(gè)小膿包，陳大爺不以為然，在村里診所拔罐治療了2周，但背部腫痛癥狀未見好轉(zhuǎn)，反而越來越重，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，無法正常站立，夜不能寢，食不下咽，于是這位陳大爺便來到我科門診求治。醫(yī)生告知他患的不是小膿腫而是壞死性筋膜炎，立即安排陳大爺住院急診手術(shù)。

入院時(shí)陳大爺一般情況極差，存在高熱、貧血、低蛋白血癥、血糖高等情況，且凝血功能及肝腎功能都有不同程度的異常，在入院當(dāng)晚急診行背部膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)陳大爺背部皮膚壞死，皮下筋膜層內(nèi)可見大量黃白色膿液，膿腔內(nèi)有大范圍壞死組織。手術(shù)結(jié)束后給予抗感染補(bǔ)液糾正低蛋白血癥等支持治療。

待全身情況穩(wěn)定后再次行背部清創(chuàng)術(shù)以清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，術(shù)中探查背部創(chuàng)面約30cm*40cm大小，同時(shí)在背部創(chuàng)面上應(yīng)用便攜式負(fù)壓傷口治療系統(tǒng)（negative pressure wound therapy, NPWT），經(jīng)過2次清創(chuàng)及負(fù)壓治療后患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，攜帶便攜式負(fù)壓傷口治療系統(tǒng)離院。

經(jīng)過1周的調(diào)養(yǎng)，患者再次住院，我科創(chuàng)面治療組醫(yī)師決定為陳大爺再做最后一次手術(shù)以關(guān)閉傷口，術(shù)中發(fā)現(xiàn)背部創(chuàng)面壞死組織均已被清除，肉芽組織新鮮，有關(guān)閉傷口的條件，但患者背部皮膚有部分壞死，不能直接縫合，遂采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)完成了背部創(chuàng)面的完整覆蓋。

一、何為壞死性筋膜炎

這到底是是一種什么病，竟然這么兇險(xiǎn)。壞死性筋膜炎，聽起來很陌生并不為大家所熟知，但卻是一種非常危險(xiǎn)的軟組織感染，是筋膜組織的一種細(xì)菌性感染。

筋膜是人體中的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，充滿整個(gè)身體，不僅給予機(jī)體內(nèi)部和外部的形狀，也為機(jī)體如循環(huán)、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)等所有的其他系統(tǒng)提供支架結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是軟組織的“骨架”。

筋膜是由特化的成纖維細(xì)胞合成分泌的膠原蛋白形成，而筋膜的功能也是由膠原蛋白提供的。首先，膠原蛋白具有粘性，它能將細(xì)胞基質(zhì)與組織結(jié)合在一起。其次，這些膠原蛋白呈波浪狀排列。當(dāng)身體組織受到被外力拉扯時(shí)，這些波浪狀的膠原蛋白能夠有效抵抗拉伸和剪切，避免身體組織輕易就被徹底撕裂。筋膜分為深、淺兩種遍布全身。淺筋膜位于皮下，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，大多含脂肪。也是吸脂手術(shù)最易損傷到的層次。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是壞死性筋膜炎。

壞死性筋膜炎患者皮膚感染沿皮下筋膜組織迅速向四周蔓延，并伴有大量組織壞死，感染與壞死相互促進(jìn)，導(dǎo)致感染難以控制，稍有延誤，輕則肢體被毀，重則導(dǎo)致感染中毒性休克，危機(jī)生命。

二、什么人可能得壞死性筋膜炎

急性壞死性筋膜炎好發(fā)于糖尿病、周圍血管疾病、免疫功能不全、吸毒、酗酒、肥胖和老年疾病患者，早期多表現(xiàn)為發(fā)熱和蜂窩織炎，其致病菌包括金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭陰性菌，甚至真菌。急性壞死性筋膜炎有時(shí)初發(fā)時(shí)病情發(fā)展緩慢，以蜂窩織炎為主，接診醫(yī)生往往認(rèn)為是一般的外科感染，未加以重視，易造成誤診和漏診。

糖尿病是一個(gè)尤其重要的危險(xiǎn)因素，開篇提到的“壞死性筋膜炎”患者們都有糖尿病史，血糖均控制不佳。

三、臨床表現(xiàn)及體征

1. 局部癥狀

（1）片狀紅腫、疼痛：早期皮膚紅腫，邊界不清，疼痛。此時(shí)皮下組織已經(jīng)壞死，因?yàn)榱馨屯ǖ酪呀?jīng)被破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。個(gè)別病例可起病緩慢，早期處于潛伏狀態(tài)。受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈彌漫性蜂窩織炎，因皮下積氣可觸及皮下捻發(fā)音。

(2）疼痛緩解，患部麻木，由于炎癥組織的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。但是病灶部位的感覺神經(jīng)破壞后，則劇烈疼痛可被麻木和麻痹所代替，這是本病的特征之一。

(3）血性水皰，由于營養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含有血性液體的水皰或大皰。

(4）奇臭的血性滲出液：皮下脂肪及筋膜水腫，滲液發(fā)黏、渾濁、發(fā)黑，最終液化壞死，滲出液為血性漿液性液體，有奇臭，壞死廣泛擴(kuò)散，呈潛行，有時(shí)候產(chǎn)生皮下氣體，檢查可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。

2.全身中毒癥狀

疾病早期，局部感染癥狀尚輕，患者即有畏寒、發(fā)熱、厭食、脫水、意識(shí)障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴(yán)重的全身性中毒癥狀，同時(shí)可伴有低血壓和心動(dòng)過速，此表現(xiàn)不同于一般的局部感染如蜂窩織炎、膿腫等，若未及時(shí)救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和感染中毒性休克等。一旦出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和感染中毒性休克，臨床病死率將加倍提高，應(yīng)引起高度重視。局部癥狀和全身癥狀的輕重不對稱是本病的主要特征之一。

3.體征

(1）皮下淺筋膜可見廣泛壞死，伴廣泛潛行坑道狀向周圍組織內(nèi)擴(kuò)散。

(2）重度的全身中毒癥狀，伴神志改變。

(3）病變未累及肌肉。

四、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

包括血常規(guī)、血清電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)、血液細(xì)胞學(xué)檢查、血清抗體、影像學(xué)檢查、活組織檢查、超聲檢查等

五、如何診斷

(1）廣泛的表淺筋膜壞死伴輕至中度的皮下蜂窩組織炎。

(2）周圍有廣泛的潛行皮緣，皮膚蒼白有水瘢和血瘢形成。

(3）有血性漿液或膿液滲出。

(4）需氧菌和厭氧菌混合感染的病例，在皮下有氣體，膿液有糞臭。因此需與氣性壞疽鑒別，后者主要是廣泛性肌壞死。

怎么治療呢

了解急性壞死性筋膜炎并能夠早期診斷非常重要，而一旦確診，手術(shù)清創(chuàng)是治療該病的關(guān)鍵。而壞死筋膜的位置多較隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)，需反復(fù)手術(shù)才有可能完全清除壞死組織。傳統(tǒng)的治療方案為多次手術(shù)機(jī)械清除壞死筋膜，反復(fù)換藥，換藥過程中患者也是極為痛苦的。目前更多的是采用分階段多次清創(chuàng)+ NPWT的方法治療急性壞死性筋膜炎，每次手術(shù)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免了大量失血，取得了良好的效果，NPWT能夠持續(xù)、有效的引流創(chuàng)面膿液，防止膿腫再次形成；其持續(xù)、均勻的負(fù)壓吸引，能夠改善局部血運(yùn)，刺激肉芽組織生長；待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后采用直接縫合、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)面。輔助治療包括：全身支持治療（糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥）；要素飲食；高壓氧治療等。

綜上，我們對于壞死性筋膜炎一定要提高警惕，對于發(fā)展迅速的皮膚軟組織感染，要及時(shí)就診，做到早確診、早治療。同時(shí)還要提醒大家養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣，提高自身免疫力。如患有糖尿病等慢性全身疾病，一定要控制好病情。

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 張濤）