通過肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶，如何判斷心肌損傷的嚴重程度？

作者：賈玫 北京大學(xué)人民醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：金梅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 主任醫(yī)師

心肌細胞發(fā)生炎癥、變性水腫，或者壞死，引起的這種變化叫心肌損傷。

心肌細胞損傷較輕可以沒有明顯的癥狀，病情較重的就會表現(xiàn)為強烈的胸悶、胸痛、呼吸困難、乏力、惡心、嘔吐，甚至發(fā)生惡性心律失常、心包破裂、猝死等。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

一、哪些因素會導(dǎo)致心肌損傷？

冠狀動脈病變引起的心肌嚴重缺血，比如急性冠狀動脈綜合征、冠心病、急性心肌梗死，會導(dǎo)致心肌損傷；

心肌炎、心包炎等炎癥，也可以導(dǎo)致心肌損傷；

心肌應(yīng)激，包括情緒和機體，情緒應(yīng)激比如家人去世、離婚，有種心碎的感覺，其實是發(fā)生了心肌損傷。機體應(yīng)激，比如車禍或者大手術(shù)，引起心肌損傷；

自身免疫性疾病累及心臟，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性的心臟病，引起心肌損傷；

物理或化學(xué)損傷，比如刀槍刺傷心肌，藥物對心臟的毒性作用，比如腫瘤藥物、血液病的藥物，這些藥物對心臟有毒性作用，引起心肌的損傷。

一旦引起心肌損傷，需要確定損傷的嚴重程度，可以通過心電圖和心肌損傷標志物，來評價心肌損傷的嚴重程度。

心肌細胞受損時，細胞內(nèi)的一些蛋白或者酶類，可以從損壞的心肌細胞中逃逸出來，進入血液中，這些物質(zhì)通過抽血能夠被檢測到，對心肌損傷診斷、病情監(jiān)測及危險分層都有提示作用。

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心肌損傷標志物現(xiàn)在最常用的是肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶，主要用于急性冠狀動脈綜合征的診斷以及預(yù)后評估，當懷疑急性冠脈綜合征、急性心梗時，就要查心肌損傷標志物。

二、肌鈣蛋白在心肌損傷中有什么意義？

肌鈣蛋白包括肌蛋白I、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白C，其中肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T是近幾年診斷急性心梗靈敏度高、特異性好、窗口期長的心肌損傷標志物。

心肌細胞受損后，肌鈣蛋白出現(xiàn)的時間早，在血中維持的時間比較長，在心肌損傷標志物中肌鈣蛋白分泌的濃度也是最高的，同時肌鈣蛋白還會隨著缺血癥狀的緩解逐漸下降，升高持續(xù)的時間長達7-14天，靈敏度和特異性比較高，是診斷急性心梗最好的標志物。

三、肌紅蛋白在心肌損傷中有什么意義？

肌紅蛋白是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、平滑肌和心肌中。在心肌存在于心肌細胞的細胞漿里，一旦心肌細胞有損傷，肌紅蛋白第一個從心肌細胞中出來，進入血液中，急性心梗發(fā)生后最先升高，靈敏度最高，可以作為一個除外的指標，胸痛6小時或者10小時內(nèi)還是陰性的，可以除外急性心梗。

心梗患者胸痛1-2小時就會出現(xiàn)在血中，2-4小時會升高，一般6-9小時達到最高值，24小時恢復(fù)到正常，所以對于胸痛的患者，超過一天以后來就診，檢測肌紅蛋白就沒有意義了，就不用檢測它了。

肌紅蛋白的陰預(yù)測值可以達到100%，比如胸痛6-10h，檢測肌紅蛋白是陰性的，可以100%除外急性心梗的可能。

不足之處就是特異性差，因為它在心肌、骨骼肌、平滑肌中都存在，比如開胸手術(shù)，過度的體育鍛煉，骨骼肌損傷以及注射，都可能引起增高，所以特異性是極差的。所以胸痛患者肌紅蛋白陽性，還要結(jié)合其他的指標一起來診斷。

四、肌酸激酶在心肌損傷中有什么意義？

肌酸激酶由兩個不同的亞基組成，M亞基和B亞基，所以它有三個同工酶，分別是CK-MM、CK-MB和CK-BB。

CK-MM主要存在于骨骼肌中，在骨骼肌中占99%，CK-MB占1%；在心肌中CK-MM大約占77%，CK-MB占22%；在腦組織中幾乎100%都是CK-BB。

血清中以CK-MM為主，如果CK-MB從心肌細胞中大量釋放出來，在血清中升高，說明心肌有損傷，主要用于急性心梗的診斷，在急性心梗中CK-MB2-3小時開始升高，6-12小時升高到最高峰，36-72小時恢復(fù)到正常，所以CK-MB也是診斷急性心梗很好的指標。

因為CK-MB恢復(fù)到正常的時間一般是3天，肌鈣蛋白一般在7-14天恢復(fù)到正常，肌紅蛋白24小時就恢復(fù)正常了，如果CK-MB 3天后再次升高，就要懷疑發(fā)生了再次心梗，所以CK-MB可以作為急性心梗再梗的一個指標。當然一些非急性心?；颊逤K-MB也會有輕微增高，比如心衰、肥厚型心肌病、腫瘤患者。

檢測心肌損傷標志物是通過抽血來檢查，具體查哪幾個指標要看胸痛的時間，胸痛在6小時之內(nèi)，要查肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶和肌紅蛋白；胸痛超過24小時，查肌紅蛋白就沒有意義了，因為在24小時內(nèi)恢復(fù)正常了；胸痛2-3天了，只查肌鈣蛋白就可以了。

心肌損傷指標物也會受其他因素影響，比如非急性心?；蚍羌毙怨诿}綜合征，會輕微升高；肥厚型心肌病、心衰、肺栓塞、房顫、腦卒中等，心肌損傷標志物也會輕微升高；還有一些存在假陽性，也要除外，通過連續(xù)幾次抽血,監(jiān)測肌鈣蛋白升高或下降幅度,可以進行鑒別診斷，多項指標聯(lián)合檢測，單憑一次抽血易誤診或漏診。