“時間就是大腦”，發(fā)生腦梗死后首選溶栓還是取栓？

作者：李小剛 北京大學第三醫(yī)院 主任醫(yī)師

中華醫(yī)學會神經病學分會神經康復學組副組長

審核：李菁晶 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

腦卒中，老百姓叫中風，簡單地說就是腦血管出了問題。

腦卒中分為出血性腦卒中（腦出血）和缺血性腦卒中（腦梗死），下文主要介紹缺血性腦卒中的急救治療。

一、缺血性腦卒中的溶栓治療和取栓治療有什么區(qū)別？

溶栓治療一般指的是靜脈溶栓，通過輸液的方式把溶栓劑輸進靜脈。

發(fā)生缺血性腦卒中后，被堵塞的動脈中會繼發(fā)很多血栓，通過靜脈將溶栓劑輸入體內，溶栓劑和血栓里的纖維蛋白結合，使血栓崩解，達到血管再通的目的。

如果不用溶栓劑，通過導管介入的方式，到動脈內直接把血栓取出來，叫血管內取栓治療。

溶栓治療和取栓治療的方法完全不一樣，一個是通過靜脈，一個是通過動脈。靜脈溶栓很簡單，就像輸液一樣從靜脈輸入就可以了，而血管內取栓，動脈導管一般從股動脈插進去，是一個有創(chuàng)的操作。

圖1 原創(chuàng)版權圖片，不授權轉載

二、發(fā)生缺血性腦卒中多長時間內，適合用靜脈溶栓治療？

溶栓劑不是什么時候都能用，只有在有效的時間窗之內使用才有效，什么叫時間窗？就是從發(fā)病到溶栓劑輸入患者血管里的這段時間。

目前，缺血性腦卒中溶栓治療的時間窗是4.5小時，也就是從發(fā)病到最后用上溶栓劑，總共時間只有4.5小時。如果超過這個時間窗，溶栓劑就不能輕易使用了，否則可能會有出血的危險。

如果發(fā)病超過了4.5小時怎么辦？就不能溶栓了嗎？經過研究，發(fā)病時間在4.5小時到9小時之間，醫(yī)生需要通過磁共振或者是多模式的CT和磁共振檢查，決定是否能夠溶栓。在有條件能夠用磁共振做進一步評估的醫(yī)院，時間窗現在可以延長到9小時。

發(fā)生腦梗死后，每延遲1分鐘，腦內就有190萬個神經元死亡，延遲10分鐘，就有1900萬個神經元死亡，神經元死亡是無法逆轉的。如果能提前10分鐘溶栓，就可以多挽救1900萬個神經元，所以有句話叫做“時間就是大腦”。

圖2 原創(chuàng)版權圖片，不授權轉載

靜脈溶栓治療常用的溶栓劑之一為阿替普酶（rt-PA），一般用藥一個小時左右就完成了。按公斤體重計算好溶栓劑的總劑量后，先把10%的藥物推進靜脈，剩下90%的藥物用輸液泵在一個小時左右泵入靜脈。

靜脈溶栓的有效時間窗一般只有4.5個小時，動脈取栓的時間窗一般來說是6-8個小時，個別的特殊患者通過多模式影像評估，甚至可以到24小時。如果是大動脈堵塞，來醫(yī)院時已經超過4.5小時，但又在6-8小時之內，靜脈溶栓做不了，可以直接動脈取栓，這也是一種方法。

對于大動脈堵塞造成的腦梗死，還有一種方式就是做橋接治療。就是患者到醫(yī)院時，還在4.5小時的有效時間窗內，先做靜脈溶栓，在靜脈溶栓治療的同時，馬上準備做動脈內取栓，這種治療方法結合在一起叫橋接治療。因為靜脈溶栓畢竟是通過靜脈給藥，到達動脈血栓的藥物濃度會相對低一點，對于大的血栓不容易溶開，如果在靜脈溶栓的基礎上再通過動脈把血栓取出來，血管就容易通開，所以目前大動脈堵塞常常采用橋接治療。

總的來說，缺血性腦卒中只要符合靜脈溶栓條件的，優(yōu)先選擇靜脈溶栓，在靜脈溶栓的基礎上，如果再符合動脈內支架取栓的條件，后續(xù)可以再做動脈取栓。橋接治療是從靜脈到動脈一氣呵成，治療效果會更好。

三、哪些缺血性腦卒中患者不能進行溶栓治療？

溶栓劑只有在有效的時間窗之內才有用，所以時間窗很重要，但任何治療都有適應證，也有禁忌證。

比如以前得過腦出血，現在得了腦梗死，這次能不能進行溶栓治療，要根據以前腦出血的情況來評估；凝血功能不好，或者一直在服用抗凝藥，也不能溶栓；最近做過手術，為防止手術傷口滲血、出血，造成危險，也不能溶栓；血壓特別高，超過185/110mmHg，溶栓前一定要把血壓控制在185/110mmHg以下，否則溶栓后容易出血。