抗心律失常藥物可用來預(yù)防和救急，根治心律失?？繉?dǎo)管射頻消融及起搏器！

作者：張建軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：張海澄 北京大學(xué)人民醫(yī)院 主任醫(yī)師

談到心律失常，首先要了解什么是正常的心律。

正常心跳的起源點，叫竇房結(jié)，位于心臟右心房和上腔靜脈的交界處，起源于竇房結(jié)的心跳，稱為竇性心律。竇性心律有自己的特點，它會隨著人的休息、運動、情緒的變化等，自動調(diào)節(jié)與機體機能相適應(yīng)的心跳范圍。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

如果竇性心律的心跳范圍超過了正常范圍的界限，過低的叫心動過緩，過快的叫心動過速，這都屬于心律失常。如果心臟不被竇性心律支配，由其他支配時，比如心房、房室結(jié)或者心室某個地方興奮性過高，從而引起心臟跳動，也叫心律失常。

總結(jié)起來說，心律失常包括兩種情況，一種是正常的竇房結(jié)出問題了，另外一種是非竇房結(jié)起源的，起源于其他部位，叫異位心律。

一、心律失常有哪些類型？

心律失常籠統(tǒng)來說，按快慢來分，分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。如果心率每分鐘超過100次，叫心動過速，每分鐘低于50次，叫心動過緩，這是人為界定的。

緩慢性心律失常包括竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯就是正常傳導(dǎo)的路徑中間斷了，心室和心房被動靠自覺性來跳動，這種跳動不受神經(jīng)支配，或者受神經(jīng)支配非常少，肯定不如竇房結(jié)支配的心率快，比如每分鐘以40-50次、20-30次的節(jié)律支配心臟跳動。這是為了保證不會因為中間傳導(dǎo)阻滯形成后，導(dǎo)致心臟不跳而造成死亡。

快速性心律失常包括從竇房結(jié)，到心房，到房室結(jié)，到心室，任何一個部位，引起每分鐘超過100次的心跳。

房顫和室顫是心房和心室本身引起的一種心律失常，室顫是心室每分鐘超過250次的跳動，無法形成有力的波動，整個心室近乎為蠕動；房顫是心房每分鐘400-600次跳動，也形不成一個有效的收縮，心房也近乎為蠕動。無論心室顫動還是心房顫動在心電圖上一眼就看得出來，不規(guī)則、不規(guī)律，對相應(yīng)的心腔本身來說形不成一個有效的、同一方向的收縮力，實際上是一個無效的收縮。

如果室顫不能自己轉(zhuǎn)復(fù)，人很快就會死亡。但房顫時，由于心室功能占總心臟功能的80%，只要心室肌能有效收縮，就能保證人活著，但心房本身的功能喪失了。

二、引起心律失常的原因有哪些？

竇性心動過緩的原因有很多，最常見的是生理性的，比如有些迷走神經(jīng)張力過高；藥物引起，比如抗心律失常的藥物；竇房結(jié)本身引起的功能下降，叫病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

正常心跳，比如休息的時候每分鐘四五十次、五六十次，運動的時候一般到八九十次、一百多次。如果運動時心跳過快，每分鐘一百六七次、一百七八次，就是不正常的竇性心動過速。還有一種情況，平時不動就心動過速，這是病理性的。除非有一些原因，比如發(fā)燒、情緒激動、生氣吵架等，能找到可逆性原因的，叫可逆性的竇性心動過速。

如果心臟其他部位興奮性過高，超過了竇房結(jié)，指揮心臟跳動，產(chǎn)生了過快的心跳的時候，叫異位心律失常。

三、心律失常怎么治療？

治療方法包括藥物治療和非藥物治療，同時也要關(guān)注精神心理治療。

藥物是保守治療或臨時應(yīng)急治療，比如緩慢性心律失常、快速性心律失常，使用藥物來提高心率或減慢心率，或讓它轉(zhuǎn)成竇性心律。

非藥物治療主要是導(dǎo)管消融治療，包括冷凍消融、射頻消融，造成引起心律失常的病變心肌的凝固性壞死，消除了心律失常的基礎(chǔ)，因而是非常好的根治性的方法。

如果心律失常發(fā)作時生命體征不能維持，這是致命性心律失常，當(dāng)引起這種致命性心律失常的病變部位不明確或部位不固定，無法用冷凍或射頻消融根治時，可緊急救命的非藥物方法電復(fù)律或電除顫，緊急轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律。這種情況適用于藥物不能及時發(fā)揮作用，而導(dǎo)管消融又不能及時獲得，為了救命所采用的方法，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步檢查，看是否適合導(dǎo)管消融，進(jìn)一步采取有效的根治性方法。如果致命性心律失常反復(fù)發(fā)作，其原因不是可糾正的，根治性手段不能奏效時，則要考慮植入永久性人工心臟復(fù)律除顫器。

四、心臟射頻消融術(shù)是怎么回事？

導(dǎo)管消融技術(shù)在20世紀(jì)80年代就已經(jīng)應(yīng)用于臨床，是把高頻的電能，通過導(dǎo)管輸送到心臟，輸送到引起心律失常的部位上，使其發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到根治心律失常的作用。

一般通過股動脈、股靜脈，甚至鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)管逆行進(jìn)到心臟內(nèi)部，找到心律失常的起源點，導(dǎo)管貼合到這個地方，釋放能量。穿刺動脈、靜脈，創(chuàng)傷比較小，穿刺部位壓迫6-12小時就可以下床活動，恢復(fù)很快。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

射頻消融目的是消除異位興奮灶，保存正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)，如果異位興奮點和正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)貼得非常近，就有可能造成正常傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，使心臟停跳，需要裝起搏器；比如人為地消融了竇房結(jié)，造成竇房結(jié)功能下降。所以當(dāng)異位興奮灶緊鄰正常傳導(dǎo)系統(tǒng)時，這是我們擔(dān)心的一個問題，但凡有4毫米以上的間隙，安全性就有把握，如果與正常傳導(dǎo)系統(tǒng)緊貼時就不建議做消融治療了。

目前射頻消融相對來說是比較安全的，是一個成熟的技術(shù)。如果心律失常的起源點是單點、是一個很局限的點，那么成功率能達(dá)到95%-98%。比如室上性心動過速、房撲的成功率大概在90%-95%以上；常見的房速、室速的成功率在90%以上。

對于器質(zhì)性心臟病引起室速的消融成功率大概在60%-80%，比如心梗后室速、心肌病室速，引起心律失常的范圍非常大，要消融一大片才能保證手術(shù)成功。而心肌病室速很多是進(jìn)展性的，這片引起心律失常的點消融掉了，其他地方又出來了。嚴(yán)格意義上來說，不叫消融沒成功，而是病變進(jìn)展導(dǎo)致了新的心律失常。

另外現(xiàn)在做的非常多的房顫，比如陣發(fā)性房顫的成功率在85%-90%左右；持續(xù)性房顫的成功率大概在60%-70%左右。成功率差別如此之大的原因是持續(xù)性房顫，患者心房肌發(fā)生了纖維化，心房存在嚴(yán)重的不均一性。老年人心房肌纖維化是一個進(jìn)展性疾病，正常心肌和纖維化心肌之間存在電位差，這是導(dǎo)致房顫的基礎(chǔ)。所以纖維化嚴(yán)重的人群，均質(zhì)化的治療很困難，成功率相對偏低。