血友病與血管性血友病

血友病和血管性血友病都屬于遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，臨床上以出血為主要表現(xiàn)，但二者在發(fā)病機(jī)制、遺傳方式、臨床表現(xiàn)及治療方案上都有所不同。

1****血友病

血友病是由于凝血因子基因突變（主要是因子VIII或IX），患者體內(nèi)不能合成對(duì)應(yīng)的凝血因子，導(dǎo)致血液不能正常凝固，具有輕微創(chuàng)傷后出血傾向，重癥患者沒(méi)有明顯外傷也可發(fā)生“自發(fā)性”出血。

1.1****血友病的病因及分類

根據(jù)患者凝血因子缺乏的種類，可以分為三種類型：

血友病A, 即因子Ⅷ促凝成分（Ⅷ：C）缺乏癥，也稱抗血友病因子A缺乏癥，是傳統(tǒng)的血友病。

血友病B，即因子Ⅸ缺乏癥，其發(fā)病數(shù)量較血友病A少。

血友病C，即因子Ⅺ缺乏癥，是一種罕見的血友病。

15～20/10萬(wàn)男孩中有發(fā)病，此發(fā)病率在所調(diào)查的不同的種族和地域之間沒(méi)有差異。發(fā)病率以血友病A最多占85%，血友病B占15%，血友病C較少見。

1.2****血友病的遺傳

人類細(xì)胞有23對(duì)染色體（22對(duì)常染色體和一對(duì)性染色體）。 22對(duì)染色體為男女所共有，另外一對(duì)性染色體決定個(gè)體的性別，男女不同，男性為XY，女性為XX。對(duì)于血友病A和血友病B而言，因?yàn)橹虏∠嚓P(guān)基因位于X染色體上，都是性染色體隱性遺傳，因此二者的遺傳方式相同，主要是男性發(fā)病，女性傳遞。這是因?yàn)槟行孕匀旧w上的X染色體只有一條，只要 X染色體發(fā)生了相關(guān)基因突變，就會(huì)發(fā)?。欢鴮?duì)于女性而言，因?yàn)槠溆袃蓷lX染色體，只要有一條X染色體正常就不會(huì)發(fā)?。▊鬟f者），只有兩條X染色體同時(shí)發(fā)生病變，才會(huì)發(fā)病。

具體說(shuō)來(lái)其遺傳有以下3種情況：①男性患者與正常女性婚配，所生男孩均正常，而女孩均為傳遞者。②女性傳遞者與正常男性婚配，所生男孩可為血友病患者，也可以是正常，而女孩一半為傳遞者，一半為正常；③患病男性與傳遞者女性婚配所生男孩患病的概率為50%，也就是說(shuō)所生的男孩約有1/2為正常，所生女孩中，可有血友病，也可有傳遞者?？梢娧巡〔⒉皇侨藗兯J(rèn)為的只傳男不傳女，只是女性發(fā)病的概率更低。

血友病A除遺傳方式發(fā)病，還可由基因突變所致。另外，還可能繼發(fā)于肝炎、肝硬化等肝臟疾病、肝癌轉(zhuǎn)移、肝外癌轉(zhuǎn)移、某些血液病，如急慢性白血病、淋巴瘤等以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥，這些由繼發(fā)而來(lái)的血友病稱為獲得性血友病。

血友病C的遺傳方式為常染色體不完全隱性遺傳。男女均可患病。

1.3 血友病的臨床表現(xiàn)

血友病常表現(xiàn)為自發(fā)性出血或輕度外傷后出血不止。雖然肉眼可見的外傷出血是困擾血友病患者的大麻煩，但在肉眼看不見的地方，出血也嚴(yán)重威脅著血友病患者的健康。血友病患者的關(guān)節(jié)、肌肉和內(nèi)臟都面臨著出血難止的問(wèn)題。兒童由于負(fù)重大關(guān)節(jié)周圍缺乏足夠的肌肉組織覆蓋，軟骨發(fā)育也尚不成熟，更容易發(fā)生出血及損傷，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至造成終身殘疾。

1.4****血友病的治療

對(duì)于出血部位，首先要進(jìn)行局部止血治療。治療血友病的有效方法是替代療法，就是給予輸注血漿、冷沉淀制劑或凝血因子VIII/IX制品，目的是將患者凝血因子水平提高到止血水平，以預(yù)防自發(fā)出血、外傷或手術(shù)出血。當(dāng)血友病的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，則需要進(jìn)一步采用關(guān)節(jié)置換術(shù)或者關(guān)節(jié)融合術(shù)來(lái)治療。

2****血管性血友病

血管性血友病亦稱為von Willebrand病（von Willebrand disease,vWD）,是臨床上常見的一種遺傳性出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）基因突變，導(dǎo)致血漿vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常。國(guó)外報(bào)道vWD發(fā)病率約為千分之一。

2.1 vWD****的病因及分型

vWF是一種重要的血漿成分，在止血過(guò)程中發(fā)揮重要作用。當(dāng)血漿vWF數(shù)量有顯著減低或有質(zhì)的缺陷，不能完成其正常的止血功能時(shí)，則會(huì)發(fā)生vWD。國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)vWF委員會(huì)根據(jù)vWD的發(fā)病機(jī)制與表型提出的分型方法并被我國(guó)第六次血栓與止血會(huì)議采用，其中1型與3型為量的減少，2型為質(zhì)的異常。

1型：vWF量的部分缺失

2型：vWF質(zhì)的異常，具體又分為如下4個(gè)亞型：

2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚體，導(dǎo)致血小板依賴性的功能減弱

2B型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏

2M型：vWF依賴性血小板黏附能力降低，vWF多聚體分析正常

2N型：vWF對(duì)因子Ⅷ親和力明顯降低

3型：vWF量的完全缺失

2.2 vWD****的遺傳

vWD多為常染色體顯性遺傳（1型），少數(shù)為常染色體隱性遺傳（2型與3型），男女均可患病，患病幾率一樣。但女性因月經(jīng)、妊娠與分娩等特殊情況，發(fā)生出血的機(jī)會(huì)較多，因此，在臨床統(tǒng)計(jì)資料上女性患者占60%以上。

此外，vWD還可后天獲得性發(fā)病，這種情況比較罕見，通常在無(wú)出血史和家族史的患者在成年后才出現(xiàn)。獲得性vWD通常伴有其他基礎(chǔ)疾病，包括骨髓殖性疾病、淀粉樣變性，良性或惡性B細(xì)胞疾病、甲狀腺功能減低、自身免疫性疾病和某些實(shí)體腫瘤（特別是腎母細(xì)胞瘤）、心臟或血管缺陷（尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄）有關(guān)，并且可能與藥物相關(guān)：包括環(huán)丙沙星和丙戊酸等。

2.3 vWD****的臨床表現(xiàn)

vWD患者的皮膚黏膜會(huì)出血，并以鼻衄和牙齦出血最常見，而深部組織出血少見。與血友病不同，后者往往是關(guān)節(jié)、肌肉以及臟器出血，而皮膚粘膜出血的情況很少。但由于vWD的類型不同，臨床出血癥狀差別很大。輕者（1型）僅有月經(jīng)過(guò)多，在拔牙或其他小手術(shù)后出血不止，或在家系調(diào)查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)；2型出血危險(xiǎn)為中度；重癥（3型）患者出血明顯，也可像血友病那樣發(fā)生自發(fā)性關(guān)節(jié)與肌肉出血。即便來(lái)自同一家族中不同成員的出血表現(xiàn)及嚴(yán)重者也不相同?；颊叩某鲅獌A向可能隨著年齡增加而減輕。vWD女性患者常有月經(jīng)過(guò)多或分娩后大量出血。

2.4 vWD****的治療

vWD患者應(yīng)盡量避免創(chuàng)傷與手術(shù)，避免使用影響血小板功能的藥物。對(duì)有局部輕微創(chuàng)傷、鼻出血與牙齦出血者可用明膠海綿或纖維蛋白凝膠填壓。對(duì)于癥狀較嚴(yán)重者，需要通過(guò)藥物（1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素）和輸注血漿制品來(lái)提升患者血漿因子VIII與vWF的水平。此外抗纖溶藥物如氨基己酸、氨甲苯酸與氨甲環(huán)酸等通過(guò)與纖溶酶原結(jié)合而抑制其活化，保護(hù)血塊不被溶解而起止血作用。

以上就是血友病和血管性血友病的各自特點(diǎn)及不同之處。我們可以通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)初步區(qū)分這兩種疾病，但還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)進(jìn)行確診。因?yàn)閮烧叩闹委煼椒ú槐M相同，因此確診后才能給予針對(duì)性的治療，以減少疾病對(duì)身體造成更多的不適以及傷害，提升患者的生存質(zhì)量。