血液透析患者5種降壓藥物的選擇與用法，腎科醫(yī)生必讀！

高血壓是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，影響了大多數(shù)終末期腎病患者。事實(shí)上，70%～90%的血液透析患者患有高血壓。在血液透析患者中，長(zhǎng)期高血壓是心腦血管事件（如心臟病和中風(fēng)）和死亡的主要危險(xiǎn)因素。高血壓會(huì)增加血管壁的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，最終可能引發(fā)心臟問題。由于高血壓是血液透析患者的主要并發(fā)癥，降低血壓在整體治療中非常重要?？刂聘哐獕嚎梢詼p少心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。

血液透析患者需要考慮其特殊生理和病理特點(diǎn)。例如，利尿劑在終末期腎病患者中可能無效。血液透析患者通常使用的降壓藥物包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）。具體藥物的選擇如下。

**（1）β受體阻滯劑：**在血液透析患者中的降壓效果表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，還可能有助于控制心律失常?！稓W洲血液透析病人高血壓診療管理共識(shí)及治療》推薦β受體阻滯劑為血液透析患者降壓治療的首選藥物［1］。

表1 常用β受體阻滯劑在血液透析患者中的用法

**（2）CCB：**CCB根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用可分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類。二氫吡啶類CCB屬經(jīng)典降壓藥物，國(guó)內(nèi)外高血壓防治指南均強(qiáng)烈推薦，其具有顯著的降壓效果和心臟保護(hù)作用，對(duì)于控制左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度以及改善內(nèi)皮功能都具有積極影響。《歐洲血液透析病人高血壓診療管理共識(shí)及治療》［1］將其推薦為除β受體阻滯劑外的第二選擇。

表2 常用CCB在血液透析患者中的用法

**（3）ACEI和ARB：**腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑是各國(guó)高血壓防治指南推薦的優(yōu)選降壓藥物之一。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑雖能使普通患者群產(chǎn)生心血管獲益，但對(duì)血液透析患者而言，目前的研究并沒有強(qiáng)烈支持ACEI和ARB作為一線降壓藥物的使用。這可能與血液透析患者的腎素水平較低有關(guān)。但由于血液透析患者的高血壓情況較嚴(yán)重，單藥常常不能控制，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑仍是聯(lián)合用藥的選擇之一。

表3 常用ARB在血液透析患者中的用法

表4 常用ACEI在血液透析患者中的用法

**（4）MRA：**MRA對(duì)伴有左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者有明確的心臟保護(hù)益處，對(duì)血液透析患者同樣具有心臟保護(hù)作用。但MRA具有高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，血液透析患者使用需謹(jǐn)慎，使用時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。

表5 常用MRA在血液透析患者中的用法

**（5）其他降壓藥：**血液透析患者的高血壓程度常比普通患者更嚴(yán)重，需聯(lián)合使用幾種類型的抗高血壓藥物。肼屈嗪和米諾地爾均為直接血管擴(kuò)張劑，可降低血液透析患者血壓。然而，目前尚未有確鑿證據(jù)表明它們能改善血液透析患者的臨床結(jié)局。α受體阻滯劑也可用于控制血壓，但對(duì)于血液透析患者來說相關(guān)信息較缺乏，而且存在體位性低血壓等嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。因此，不推薦用于血液透析患者。

表6 常用α受體阻滯劑在血液透析患者中的用法

綜上所述，血液透析患者抗高血壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑，其次是二氫吡啶類CCB。ACEI和ARB雖是普通高血壓患者的首選藥物，但隨機(jī)試驗(yàn)并不強(qiáng)烈支持其用于血液透析患者高血壓。血液透析患者抗高血壓藥物的選擇是一個(gè)復(fù)雜的問題，需要根據(jù)患者的的個(gè)體情況和降壓藥物的代謝特點(diǎn)來選擇和使用降壓藥物，并積極監(jiān)護(hù)患者的血壓、血鉀、腎功能等參數(shù)，以確保藥物的有效性和安全性，從而降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)并提高患者的生活質(zhì)量。