胃癌元兇 --幽門螺桿菌感染的防控人人有責(zé)不可怠慢

胃癌元兇

--幽門螺桿菌感染的防控人人有責(zé)不可怠慢

作者 肖永良

科普中國(guó)專家，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)科普專家團(tuán)隊(duì)委員，甘肅省健康巡講專家，原蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兼職教授，研究生生導(dǎo)師等。

[中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所，2023年6月3日在北京正式發(fā)布了《中國(guó)幽門螺桿菌感染防控白皮書》（簡(jiǎn)稱“白皮書”），是一部具有中國(guó)特色的幽門螺桿菌（HP）感染診療防控手冊(cè)。為此，作者參讀了，2022中國(guó)幽門螺桿菌感染治療指南，第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告，慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見等文獻(xiàn)，結(jié)合多年科普及防治HP的心得編寫此文，與大家分享]

幽門螺桿菌（Hp）感染是人類患慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌及全身其他疾病的主要致病菌之一，是胃癌的主要致病菌，全球約90%的胃癌都與HP感染相關(guān)聯(lián)，1994年WHO將其列為I類致癌物。HP感染是人類常見的慢性感染之一，全球有1/3-2/3人群感染，中位數(shù)為50%，我國(guó)感染率也在35.4%-66.4%的范圍內(nèi)，是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。

1.幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)與危害

1.1 HP的發(fā)現(xiàn)及命名

HP是一個(gè)古老的微生物物種，菌株呈螺旋形、微厭氧的革蘭氏陰性細(xì)菌；研究認(rèn)為，HP發(fā)源于非洲，在世上存活了大約6萬(wàn)多年，根據(jù)其基因組構(gòu)成和分離地理位置信息的歐洲和中東HP菌株，劃分為北歐、南歐、西南歐和中東四個(gè)種群，HP伴隨人類大約有三次遷徙至歐亞地區(qū)波及全球。

人類真正認(rèn)識(shí)HP是1983年，首次成功從慢性活動(dòng)性胃炎患者的胃黏膜活檢組織中分離，也是最早認(rèn)識(shí)到HP為胃炎的病原菌。1984年，胃腸病學(xué)家巴里·馬歇爾（Barry Marshall）毫不猶豫地“豪飲”了澳大利亞科學(xué)家尼爾·諾克斯（Neil Noakes）一杯含有一種彎曲狀細(xì)菌的牛肉提取液培養(yǎng)混合物，三天后患上胃炎，應(yīng)用抗生素后治愈，隨后驗(yàn)證了胃炎及潰瘍與幽門螺桿菌感染的關(guān)系。這項(xiàng)著名的自證實(shí)驗(yàn)，使他倆獲得了2005年的諾貝爾生理學(xué)\醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

HP最初發(fā)現(xiàn)時(shí)被稱為胃彎曲菌樣細(xì)菌，1983年改稱為幽門彎曲菌，1987年更名為幽門彎曲桿菌，1989年再次更名為幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori，HP)并沿用至今。

1.2 HP的感染途徑及定植

目前所知，HP是能夠在人體胃內(nèi)頑強(qiáng)地抵抗胃酸存活的微生物種類之一。通過(guò)糞-口、口-口、口-胃等途徑感染。研究證明，口腔HP感染與胃內(nèi)HP感染呈正相關(guān)，HP進(jìn)入口腔后逐步繁殖定植于齦溝和牙周袋，使口腔微生態(tài)平衡失調(diào)成為HP的另一儲(chǔ)存菌庫(kù)，再慢慢侵入胃中，最終定植于胃黏膜及細(xì)胞間隙，使胃的微生態(tài)失衡，人體胃腸的微生態(tài)結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，腸道菌群多樣性減少，而是人類發(fā)生一系列相關(guān)疾病。

1.3 HP的全球現(xiàn)狀及危害

隨著人體微生態(tài)學(xué)及腫瘤微生態(tài)學(xué)的發(fā)展，HP與人體健康、疾病的關(guān)系越來(lái)越清晰，它不僅僅是與慢性病胃炎、消化性潰瘍和胃癌的病因有直接主要關(guān)聯(lián)，而隨著感染幽門螺桿菌時(shí)間的推移，與全身的多種胃腸外疾病也密切相關(guān)，會(huì)發(fā)展成各種類型的炎癥、慢性病及腫瘤等，如，口腔疾病的牙周炎及腫瘤等，皮膚炎癥-免疫性血小板減少性紫癜、維生素B12缺乏癥、不明原因的缺鐵性貧血等。盡管各國(guó)措施很多，但是感染的人數(shù)仍然居高不下，防治還沒有疫苗，嚴(yán)重危害人類健康。

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)估計(jì)，全球80億人口受感染的約占1/2，胃癌發(fā)病率和死亡率分別為108.91萬(wàn)例和7.69萬(wàn)例，中國(guó)分別為4.79萬(wàn)例和3.74萬(wàn)例。2021年全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)14.1億人口，大約有7.68 億人、4.94億家庭感染，平均家庭規(guī)模為2.62人；我國(guó)超過(guò)50%的人口感染，是幽門螺桿菌和胃癌的高發(fā)地區(qū)之一。

1.3.1 HP感染呈“三高一低” 態(tài)勢(shì)及因素

HP現(xiàn)狀的診療研究認(rèn)為， HP呈現(xiàn)為高感染率、高耐藥率、高致病力和低根除率的“三高一低” 態(tài)勢(shì)。低根除率的主要因素有：細(xì)菌因素，如，HP產(chǎn)生耐藥性與菌體球形形態(tài)變異等，該因素應(yīng)該是導(dǎo)致根除率下降的主要原因；人體因素，如，細(xì)胞色素基因（P4502C19）多態(tài)性影響質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的治療效果；醫(yī)師因素，如，診療中的盲目性、反復(fù)及不正規(guī)的治療方案等；患者因素，如，依從性差，防護(hù)防控等不到位等。

1.3.2 HP抗生素耐藥率升高有加劇趨勢(shì)

在全球HP抗生素耐藥率升高的趨勢(shì)加劇，我國(guó)也在其中或有加重的趨勢(shì)。中國(guó)分子醫(yī)學(xué)中心(CCHpMM)于2018年成立以來(lái)，儲(chǔ)存了2萬(wàn)株HP菌株，其中有1.3萬(wàn)株耐藥菌株。如，CCHpMM耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)HP對(duì)克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的原發(fā)耐藥率分別為37.00%、34.21%、87.87%，繼發(fā)耐藥率高達(dá)76.93%、61.58%和93.48%，一些過(guò)去少見耐藥的抗生素如阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥性在部分地區(qū)也有升高趨勢(shì)。

1.3.3 HP在家庭的感染率仍然在高水平

2023年1月23日，《Gut》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)全國(guó)性、大規(guī)模、以29個(gè)省份的家庭為基礎(chǔ)的HP感染流行病學(xué)研究；29個(gè)省份的家庭HP感染率為50.27%-85.06%，平均為71.21%，其中19.70%的家庭成員全部感染，71.13%的家庭成員有1-7人感染；無(wú)感染的家庭占28.87%。平均個(gè)體HP感染率為40.66%，其中成人為43.45%，兒童和青少年為20.55%；兒童的感染與父母的感染顯著相關(guān)。

1.3.4 家庭感染有獨(dú)立危險(xiǎn)因素

受感染的家庭成員接觸可能是其傳播的主要來(lái)源。家庭感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要與受感染的家庭成員和生活在高感染地區(qū)及有感染的人數(shù)多的大家庭相關(guān)；感染率較低則與受教育程度和收入水平較高、使用餐勺或筷子等相關(guān)。家庭感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：①受感染的家庭成員數(shù)，如，5名感染成員的OR為2.72，95%CI: 1.86-4.00。②生活在高感染地區(qū)及生活在大家庭中，如，中國(guó)西北地區(qū)的OR為1.83，95%CI：1.57-2.13；三口之家的OR為1.97，95%CI：1.76-2.21。③受教育程度和收入水平（OR 0.85，95%CI：0.79-0.91）。④使用公勺或公筷，家庭成員代數(shù)多（如三代家庭的OR為0.79，95%CI：0.69-0.92），年齡較?。∣R 0.57，95%CI：0.46-0.7）的家庭成員感染率較低（P < 0.05）。

2.HP的防治防控及建議

HP是已知伴隨人類歷史較長(zhǎng)的感染細(xì)菌之一，具有人群感染率高、疾病負(fù)擔(dān)重、耐藥率高的特征。HP感染后難以自愈，若不治療往往呈終身感染狀態(tài)?？刂艸P感染是預(yù)防胃癌可控及最重要的手段：要人人有責(zé)、預(yù)防為主、中西結(jié)合、平衡膳食、平衡微生態(tài)，以基層為重點(diǎn)，把防治HP感染的關(guān)口前移，融入當(dāng)?shù)卣呒凹彝セ蛉w居民中。

2.1社區(qū)篩查、社區(qū)根除防控及建議

鑒于HP感染相關(guān)的胃炎、消化性潰瘍、胃癌等重大疾病的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)，根除HP感染的總體獲益明顯高于不予根除者。因此，早篩查和早根除，可有效降低胃癌發(fā)生率。如圖所示（圖片來(lái)源：認(rèn)識(shí)幽門螺桿菌—幽門螺桿菌的前世今生 https://mp.weixin.qq.com/s/XmxVS737gw2IGf50143JOg）：

2.1.1社區(qū)健康體檢-早篩查

社區(qū)健康體檢是HP感染診斷的重要平臺(tái)，而且操作簡(jiǎn)單容易實(shí)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)成本低。主要采用13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)、血清學(xué)檢測(cè)等，結(jié)合患者具體情況判斷是否感染HP。

在側(cè)重感染診斷的基礎(chǔ)上，逐步納入對(duì)HP感染菌株耐藥檢測(cè)內(nèi)容，如基于糞便的幽門螺桿菌耐藥基因檢測(cè)等，有助于指導(dǎo)后續(xù)制定根除治療方案。

2.1.2 社區(qū)早根除—落實(shí)根除治療方案

2.1.2.1阻斷傳播途徑

提倡以社區(qū)各家庭為單位的HP防控管理，HP傳播的一個(gè)重要特征是家庭聚集性感染，主要傳播是通過(guò)糞-口、口-口、口-胃等途徑，還有被幽門螺桿菌污染的水源、食物及家族聚集內(nèi)的各種物品傳播最為常見。在家庭內(nèi)，受感染的父母，特別是感染的母親是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，配偶和兄弟姐妹之間也會(huì)發(fā)生傳播感染。

2.1.2.2指南金典治療方案

目前，Hp感染的首選治療方案仍為鉍劑四聯(lián)方案，是臨床HP根除治療指南（《2022中國(guó)Hp感染治療指南》）中最常用的方案，如含鉍劑四聯(lián)方案，包括2種抗生素、一種抑酸劑和一種鉍劑，療程14天。

其中，常用抗生素，包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等；還涉及非抗生素藥物，包括抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、中醫(yī)藥、微生態(tài)制劑等。

指南推薦中藥用于HP感染的序貫治療：鉍劑四聯(lián)方案加用以下中藥可能提高根除率，治療后序貫應(yīng)用荊花胃康膠丸（160 mg，3次/d或240 mg，2次/d，療程為3-4周）或半夏瀉心湯，或以大黃、黃連、黃芩為主要成分的中藥方劑等。

作者整理的中草藥資料如圖所示，僅供參考。

2.1.2.3經(jīng)驗(yàn)防治+益生菌方案與注意事項(xiàng)分享

現(xiàn)將作者20多年來(lái)根除HP感染的防治方法（HP根除率可達(dá)98％以上）分享如下：

①奧美拉唑，20毫克，早晚空腹一次。療程14－20天。

②麗珠維三聯(lián)，按說(shuō)明書使用。療程14天。注意兩個(gè)有色片應(yīng)在飯中服用，減輕胃腸刺激。

③利特靈10mg，早晚各一次，與麗珠維三聯(lián)的兩個(gè)色片一起服用。14天為一療程。

④口服益生菌，預(yù)防口腔、腸道菌群失調(diào)。每日中午2點(diǎn)半左右，口服作者自主研發(fā)的4聯(lián)或18聯(lián)益生菌1-2條，涼白開沖服或倒入口中含服。治療開始一直口服半年以上。

⑤注意事項(xiàng)：以上一個(gè)療程結(jié)束后，間隔一個(gè)月，進(jìn)行第二療程。第二療程結(jié)朿后間隔三個(gè)月，行第三療程。治療開始，毛巾牙刷碗筷以及自己的褲頭都要進(jìn)行消毒，衛(wèi)生間的使用過(guò)的衛(wèi)生紙要嚴(yán)格管理。

體內(nèi)葉酸低水平的患者，適量補(bǔ)充葉酸可改善慢性萎縮性胃炎病理組織狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生。

有慢性萎縮性胃炎者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，選用相應(yīng)中藥?kù)柟讨委煛?/p>

2.1.3維護(hù)和保持人體微生態(tài)平衡是鞏固根除治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

HP感染者根除治療后，使用的抗生素會(huì)使人體微生態(tài)平衡失衡，如，口腔的微生態(tài)失衡會(huì)引發(fā)霉菌性口炎、腸道菌群失衡會(huì)霉菌性腸炎、免疫功能失調(diào)等。因此，治療后的關(guān)鍵是要重建人體微生態(tài)的平衡，防止復(fù)發(fā)及再次感染。

治療指南與馬六共識(shí)（2022年，歐洲Hp與微生物學(xué)組發(fā)布了《Hp感染的處理：Maastricht Ⅵ共識(shí)報(bào)告》簡(jiǎn)稱“馬六共識(shí)）明確了部分益生菌（如，羅伊氏乳桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、布拉氏酵母菌等）與四聯(lián)合用可提高Hp感染根除率，可減少腹瀉等不良事件發(fā)生，四聯(lián)方案聯(lián)合益生菌可用于腸道微生態(tài)不穩(wěn)定的患者，在根除治療之前和期間服用含乳桿菌的混合菌株至少2周等。

多項(xiàng)研究表明，益生菌可通過(guò)多種調(diào)節(jié)機(jī)制拮抗HP，其作用機(jī)制可概括為，調(diào)節(jié)口腔、腸道微生態(tài)，形成機(jī)械和化學(xué)生物屏障，分泌抗炎性因子，調(diào)節(jié)免疫機(jī)制等。最近，牛津大學(xué)科學(xué)團(tuán)隊(duì)在《科學(xué)》雜志上發(fā)文，微生物群多樣性通過(guò)營(yíng)養(yǎng)阻斷來(lái)抵御病原體，菌種越多、菌群多樣性越高，對(duì)病原體的定植抵抗越強(qiáng)；與病原體代謝重疊越高的菌種，越有可能成為定植抵抗的核心。進(jìn)一步證實(shí)人體微生態(tài)平衡的多樣性與健康的關(guān)系，以及，食物多樣化為人類健康微生態(tài)平衡帶來(lái)菌群多樣性的益處。

2.2健康人群要盡最大可能“躲開”HP傳染

HP主要傳播途徑為口—口、糞—口途徑，以及被HP污染的水、食品等，因此，未感染的人群要盡量做好預(yù)防，養(yǎng)成防護(hù)的好習(xí)慣。如：

①飯前便后洗手、飯后刷牙及時(shí)清理口腔食物殘?jiān)?防止“菌”從口入和引發(fā)口腔菌群失調(diào)；

②不吃生食不飲生水-生肉、蔬菜、井水等有可能被HP污染；

③餐具要消毒-用餐提倡分餐制，如果在外聚餐，堅(jiān)持使用公筷、公勺，降低交叉感染。

④合理膳食平衡營(yíng)養(yǎng)-如，卷心菜、西藍(lán)花、丁香、姜黃、魚油等都有拮抗HP的作用，要注意長(zhǎng)期食用。

⑤戒煙限酒-這兩樣都能引起口腔菌群失調(diào)。

⑥保證有效睡眠和合理運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。

3.小結(jié)

《中國(guó)幽門螺桿菌（HP）感染防控白皮書》已經(jīng)正式發(fā)布，對(duì)胃癌元兇-HP感染的防治防控人人有責(zé)不可怠慢。

Hp是胃癌的主要致病菌，WHO于1994年將其列為I類致癌物；HP感染全球感染率約為1/3-2/3，我國(guó)感染率約為1/2（35.4%-66.4%），是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。HP具有感染率高、疾病負(fù)擔(dān)重、耐藥率高的特征；HP感染后難以自愈，若不治療往往呈終身感染狀態(tài)。

口腔HP感染與胃內(nèi)HP感染呈正相關(guān)，HP通過(guò)糞-口、口-口等途徑感染人類，進(jìn)入口腔后逐步繁殖并定植于齦溝和牙周袋，使口腔微生態(tài)平衡失調(diào)成為HP另一儲(chǔ)存菌庫(kù)，使口腔微生態(tài)平衡失調(diào)，再慢慢侵入胃中，使胃微生態(tài)平衡失衡，最終定植于胃黏膜及細(xì)胞間隙，而是人類發(fā)生一系列相關(guān)疾病。

HP感染防控是預(yù)防胃癌最重要的手段；要人人有責(zé)、預(yù)防為主、中西結(jié)合、平衡膳食、平衡微生態(tài)，以基層為重點(diǎn)，阻斷傳播途徑是關(guān)鍵，把防治HP感染的關(guān)口前移，融入當(dāng)?shù)卣呒凹彝セ蛉w居民中。

治療后的關(guān)鍵是要重建人體微生態(tài)的平衡，防止復(fù)發(fā)及再次感染。健康人群要盡最大可能“躲開”HP傳染。

參考文獻(xiàn)

[1]. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所，中國(guó)幽門螺桿菌感染防控白皮書，[M].北京，2023:1-47.下載地址：http://icdc.chinacdc.cn48IVD

[2].中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)慢病管理分會(huì)幽門螺桿菌與慢性胃病工作組. 我國(guó)幽門螺桿菌臨床診療現(xiàn)狀的調(diào)查研究 [J] . 中華消化雜志, 2023, 43(7) : 459-464. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20230505-00209.

[3].XIE C, LU N H. Review: clinical management of Helicobacter pylori infection in China[J]. Helicobacter 2014, 20 (1):1-10.

[4].https://gut.bmj.com/content/early/2023/01/23/gutjnl-2022-328965

[5]. 揭密幽門螺桿菌如何“走出非洲”，作者：ELISE TOURETTE，翻譯：楊超ALUSHhttps://mp.weixin.qq.com/s/9oIXqAI5YTsn6vNndUHoeQ

[6]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組，全國(guó)幽門螺桿菌研究協(xié)作組，第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].中華消化雜志，2017，037(006):364-378.

[7].Xie Y，et al. Long-term follow-up of Helicobacter pylori reinfection and its risk factors after initial eradication: a large-scale multicentre, prospective open cohort, observational study. Emerg Microbes Infect, 2020 Dec;9(1).

[8].石漢平，等，主編，腫瘤微生態(tài)學(xué)，第1版，北京，科學(xué)出版社，2021,6.

[9].周學(xué)東，等，主編，口腔微生態(tài)學(xué)，第1版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2013,7.

[10].李蘭娟，主編，醫(yī)學(xué)微生態(tài)學(xué)，第一版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2014，7.

[11]. 中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)慢病管理分會(huì)幽門螺桿菌與慢性胃病工作組，我國(guó)幽門螺桿菌臨床診療現(xiàn)狀的調(diào)查研究 [J] . 中華消化雜志, 2023, 43(7) : 459-464.

[12]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組. 2022中國(guó)幽門螺桿菌感染治療指南 [J] . 中華消化雜志, 2022, 42(11) : 745-756.

[13]. 周麗雅，尹志豪. 最新國(guó)內(nèi)外幽門螺桿菌感染治療策略解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2023, 43(4): 265-268, 286.

[14]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì). 慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017）[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2018，26（2）:121

[15]. 微生物群多樣性通過(guò)營(yíng)養(yǎng)阻斷來(lái)抵御病原體，下載地址： https://www.science.org/doi/10.1126/science.adj3502.

[16]. 不同的腸道菌群通過(guò)營(yíng)養(yǎng)阻斷來(lái)抵御有害病原體，下載地址：https://www.eurekalert.org/news-releases/1010603.

[17]. 董瀟陽(yáng), 杜奕奇. 口腔微生態(tài)與幽門螺桿菌感染相關(guān)性研究進(jìn)展 [J] . 中華消化雜志, 2023, 43(6) : 419-421. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20221024-00522.