尋常痤瘡“青春痘”的藥物治療，一文掌握

尋常痤瘡在各年齡段人群中均可患病，以青少年發(fā)病率為高。尋常痤瘡又稱“青春痘”，是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于面部及前胸、后背，臨床上主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫或結(jié)節(jié)，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。

尋常痤瘡的治療目標(biāo)是消除皮損，防止復(fù)發(fā)，提高患者生命質(zhì)量，預(yù)防敏感性皮膚、炎癥后紅斑、色素沉著和永久性瘢痕形成。臨床可根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、年齡和性別等制定個(gè)性化治療方案。

尋常痤瘡分級(jí)/分度

《尋常痤瘡基層診療指南（2023年）》指出，尋常痤瘡分級(jí)/分度是痤瘡治療方案選擇及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將尋常痤瘡分為4級(jí)（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)）、3度（輕中重度），即：

Ⅰ級(jí)（輕度）：僅有粉刺；

Ⅱ級(jí)（中度）：有炎性丘疹；

Ⅲ級(jí)（中度）：出現(xiàn)膿皰；

Ⅳ級(jí)（重度）：有囊腫、結(jié)節(jié)。

藥物治療是痤瘡治療的首選

治療痤瘡的藥物主要有維A酸類藥物、過(guò)氧化苯甲酰、抗菌藥物、抗雄激素藥物和糖皮質(zhì)激素，同時(shí)還有多種物理與化學(xué)治療。

一、外用維A酸類藥物——痤瘡維持治療的首選

1.作用機(jī)制：改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、預(yù)防和改善痤瘡炎癥后色素沉著和痤瘡瘢痕。

2.代表藥物：維甲酸、他扎羅汀、阿達(dá)帕林

3.適用范圍：

（1）輕度痤瘡的單獨(dú)一線用藥。

（2）中度痤瘡的聯(lián)合用藥。

不良反應(yīng)：局部可能出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)，如紅斑、脫屑，伴有緊繃和燒灼感，隨時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸耐受，刺激反應(yīng)嚴(yán)重者建議停藥。

維A酸類藥物存在光分解現(xiàn)象，會(huì)增加皮膚對(duì)紫外線的敏感程度，應(yīng)避免陽(yáng)光照曬或涂上防曬藥品。

注意：外用維甲酸乳膏和阿達(dá)帕林凝膠孕婦慎用，他扎羅汀孕婦禁用。

二、口服維A酸類藥物

1.作用機(jī)制：抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化、改善毛囊厭氧環(huán)境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等，是目前針對(duì)痤瘡發(fā)病4個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)唯一的口服藥物。

2.代表藥物：異維A酸、維胺酯

3.適用范圍：

（1）結(jié)節(jié)囊腫型重度痤瘡的一線治療藥物。

（2）其他治療方法效果不好的中度或中重度痤瘡替代治療。

（3）有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者需盡早使用。

（4）頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡其他治療無(wú)效。

（5）痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出者。

（6）輕中度痤瘡但患者有快速療效需求。

（7）痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后應(yīng)用。

4.使用注意：此類藥物均需與脂餐同服，以便增加其口服吸收的生物利用度。療程通常不少于16周，一般3～4周起效。

5.不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)是皮膚黏膜干燥，建議配合皮膚屏障修復(fù)劑使用。

維A酸類藥物具有致畸作用，育齡期女性患者在治療前1個(gè)月、治療期間及治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)必須嚴(yán)格避孕。

青春期前長(zhǎng)期使用有可能引起骨骺過(guò)早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故12歲以下兒童盡量不用。

三、抗氧化劑（過(guò)氧化苯甲酰）

1.作用機(jī)制：過(guò)氧化苯甲?？删徛尫判律鷳B(tài)氧和苯甲酸，有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎的作用。

2.適應(yīng)證及藥物選擇：可作為Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)尋常痤瘡首選外用藥物。目前痤瘡丙酸桿菌對(duì)該藥尚無(wú)耐藥性，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合外用抗菌藥物使用。濃度范圍2.5%~10%，有乳劑、凝膠等劑型。

3.使用方法及注意事項(xiàng)：局部點(diǎn)涂于皮損處；使用中可能會(huì)出現(xiàn)皮膚刺激反應(yīng)，建議從低濃度、小范圍試用，并配合全面部使用具有舒緩、修復(fù)皮膚屏障作用的功效性護(hù)膚品；合并敏感性皮膚的痤瘡患者慎用。

該藥物對(duì)衣物或毛發(fā)具有氧化漂白作用，應(yīng)盡量避免接觸；同時(shí)過(guò)氧化苯甲酰釋放的氧自由基可使全反式維A酸失活，二者聯(lián)合使用應(yīng)分時(shí)段外用。

四、外用抗菌藥物

1.作用機(jī)制：抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎。

2.代表藥物：紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸。

3.適用范圍：丘疹、膿皰等淺表性炎性痤瘡。

4.使用注意：建議和過(guò)氧化苯甲酰、外用維A酸類或者其他藥物聯(lián)合應(yīng)用；不推薦單獨(dú)或長(zhǎng)期使用。

5.不良反應(yīng)：較少出現(xiàn)刺激反應(yīng)，常見皮膚刺激癥狀有紅斑、干燥、燒灼、痛等，全身不良反應(yīng)癥狀如腹瀉或假膜性結(jié)腸炎等較為罕見。

五、口服抗菌藥物

1.作用機(jī)制：抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎。首選多西環(huán)素、米諾環(huán)素等四環(huán)素類藥物，不能耐受或有禁忌證患者，考慮改用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。

2.代表藥物：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。

3.適用范圍：

（1）中重度痤瘡患者首選及中度痤瘡?fù)庥弥委熜Ч患训膫溥x治療方法。

（2）炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的重度痤瘡患者早期可先使用口服抗菌藥物，再序貫使用口服維A酸類藥，或口服維A酸類藥療效不明顯時(shí)可改用口服抗菌藥物治療。

（3）痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡的早期治療。

4.使用注意：口服抗菌藥物要保證足夠的療程，避免間斷使用，但建議不超過(guò)8周；聯(lián)合外用維A酸藥或過(guò)氧化苯甲酰可有效提高療效，減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產(chǎn)生。

5.不良反應(yīng)：四環(huán)素類藥物不良反應(yīng)類型多，但相對(duì)少見，比如易感女性陰道念珠菌病、消化道不適、光敏反應(yīng)、色素沉積和良性顱內(nèi)壓增高等。

與口服維A酸類藥物聯(lián)用可能誘發(fā)或加重良性顱內(nèi)壓增高。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和8歲以下的兒童，可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類藥代替。

米諾環(huán)素可能引起前庭受累（如頭暈、眩暈），罕見狼瘡樣綜合征和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等），發(fā)生后應(yīng)及時(shí)停藥。

六、抗雄激素藥物

1.作用機(jī)制：抗雄激素藥物通過(guò)抑制雄激素前體生成或作用于皮膚內(nèi)雄激素代謝酶和受體，減少或拮抗雄激素活性作用，從而減少皮脂腺分泌皮脂，達(dá)到改善尋常痤瘡的目的。

2.適應(yīng)證：伴高雄激素表現(xiàn)的女性痤瘡患者。

3.藥物選擇：避孕藥、螺內(nèi)酯、丹參酮。

4.療程：

（1）避孕藥：最常用藥是含雌激素與孕激素的炔雌醇環(huán)丙孕酮，起效時(shí)間需要2~3個(gè)月，療程建議在6個(gè)月以上。

（2）螺內(nèi)酯：療程為3~6個(gè)月。

（3）丹參酮：療程一般為6周，建議配合抗菌藥物使用。

5.注意事項(xiàng)：妊娠、哺乳期婦女禁用避孕藥和螺內(nèi)酯。

七、糖皮質(zhì)激素

1.作用機(jī)制：小劑量抑制腎源性雄激素分泌，較大劑量有抗炎和免疫抑制作用。

2.適用范圍：重度炎性痤瘡的早期治療。

3.使用注意：主要用于暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡、較重炎癥反應(yīng)的重度痤瘡，療程不超過(guò)4周，通常聯(lián)合口服異維A酸治療。

八、中成藥

中成藥選擇應(yīng)根據(jù)皮損程度以及證型不同辨證施治。

如屬肺經(jīng)風(fēng)熱證，治宜疏風(fēng)宣肺、清熱散結(jié)，此類中成藥如梔子金花丸。

如屬脾胃濕熱證，治宜清熱利濕，如一清膠囊，便秘者可選防風(fēng)通圣丸，便溏者可選參苓白術(shù)丸。

如屬痰瘀凝結(jié)證，治宜活血化瘀、化痰散結(jié)，如丹參酮膠囊、當(dāng)歸苦參丸。

如屬?zèng)_任不調(diào)證，治宜調(diào)和沖任、理氣活血，如逍遙丸、知柏地黃丸等。

總結(jié)

《尋常痤瘡基層診療指南（2023年）》對(duì)痤瘡?fù)扑]治療方案進(jìn)行總結(jié)，如下：

值得注意的是，痤瘡呈慢性過(guò)程，患者在治療中需要定期復(fù)診，根據(jù)治療反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)膚方案，減少后遺癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì),等. 尋常痤瘡基層診療指南（2023年）. 中華全科醫(yī)師雜志，2023，22(02):138-145. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20221121-01095

2.中國(guó)痤瘡治療指南（2019年修訂版）