醫(yī)生，我的乙肝抗病毒治療能停藥嗎？

這是 達醫(yī)曉護 的第 4722 篇文章

方醫(yī)生出門診的時候，碰到患者最常問的問題之一是：醫(yī)生，我的乙肝抗病毒治療能停藥嗎？停藥后會復發(fā)嗎？復發(fā)后病情會加重嗎？

這個問題是患者在服用抗病毒藥物前顧慮最多的問題，尤其是新版的慢乙肝防治指南發(fā)布以后，對于抗病毒治療的適應癥越放越寬。按照指南，越來越多的患者達到了抗病毒治療的適應癥，但是一聽說抗病毒治療沒有固定的療程，需要長期用藥，大部分患者心理上都難以接受，覺得長期治療等于上了無期徒刑，或者像是得了不治之癥，另外一方面，患者也是擔心一旦停藥會不會發(fā)生病情復發(fā)后出現(xiàn)嚴重的后果。

所以，在患者接受抗病毒治療前，需要醫(yī)生耐心細致地做好解釋工作，讓患者知曉為什么需要長期治療，不治療可能的危害，什么情況下可以停藥，停藥后如何科學管理，讓患者能實現(xiàn)從開始的抗拒治療到愿意接受治療這樣的轉(zhuǎn)變。

目前，乙肝抗病毒治療仍然是一個長期的過程，一旦用藥，就不建議隨意停藥，如果要停藥也一定是在肝病科?？漆t(yī)生的指導下停藥。肝病科醫(yī)師的指導一方面是強調(diào)要達到一定的標準才能停藥，另一方面是強調(diào)停藥后的科學管理，在患者停藥后指導定期復查，一旦復發(fā)能夠及時發(fā)現(xiàn)，需要的話及時治療，避免發(fā)生嚴重的不良后果。

2022年由中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》制定的關(guān)于抗病毒治療療程的推薦意見。指南建議大部分患者需要長期口服抗病毒藥物治療。那我們來看看新版指南中關(guān)于抗病毒治療的療程是怎么說的。

“大三陽”患者選擇什么樣的藥物治療？療程如何？

《指南》推薦意見第13指出：“大三陽”的慢乙肝患者建議首選口服抗病毒藥物治療（恩替卡韋、富馬酸替諾福韋、富馬酸丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋治療（A1等級推薦））。大多數(shù)患者需要長期用藥，最好至乙肝表面抗原消失再停藥。如因各種原因希望停藥，建議至治療1年后乙肝病毒復制水平低于檢測下限、谷丙轉(zhuǎn)氨酶復常和“大三陽”轉(zhuǎn)化“小三陽”后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查1次）仍保持不變，且表面抗原<100 IU/ml，可嘗試停藥，但停藥后應嚴密監(jiān)測，延長療程可減少復發(fā)（注：A1等級代表最高證據(jù)等級推薦）。

但是，對于大部分“大三陽”患者而言，治療多年也不一定能夠達到上述的標準,只有極少部分患者能夠滿足上述幾項停藥標準。所以，對于絕大部分患者而言，抗病毒是需要長期的。

推薦意見14指出：“大三陽”患者也可采用聚乙二醇干擾素治療。治療24周時 ，若乙肝病毒DNA水平下降小于100倍且表面抗原定量仍大于2×104IU/ml患者，建議停用干擾素治療，改為口服抗病毒藥物治療。

本條推薦意見是說“大三陽”患者起始治療可以使用干擾素治療，少部分患者使用干擾素治療可能實現(xiàn)有期限治療。但是，如果治療一年效果不佳的話，建議停用干擾素，改用口服抗病毒藥物治療。

“小三陽”患者選擇什么樣的藥物治療？療程如何？

推薦意見15指出：“小三陽”患者首選口服抗病毒藥物治療（恩替卡韋、富馬酸替諾福韋、富馬酸丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋治療（A1等級推薦）。建議治療至表面抗原消失和/或出現(xiàn)表面抗體陽性，且乙肝病毒DNA檢測不到，再鞏固治療6個月仍檢測不到者，可停藥隨訪。

本條推薦意見中，小三陽患者要治療至表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥，但是對于絕大部分患者而言，要治療至表面抗原轉(zhuǎn)陰，一輩子也不一定能夠達到。所以，對于絕大部分患者而言，需要長期抗病毒治療。研究發(fā)現(xiàn)“小三陽”患者停藥1年后大約50-60%的會出現(xiàn)病毒學復發(fā)，抗病毒治療時間越長、治療前和停藥時表面抗原水平越低和年齡越小的患者停藥后復發(fā)幾率越低（Gut, 2022, 71(8): 1629-1641；International Journal of Infectious Diseases 86 (2019) 201–207）。

推薦意見16指出：“小三陽”患者也可采用聚乙二醇干擾素治療。治療12周時 ，若乙肝病毒 DNA下降小于100倍，或表面抗原定量下降小于10倍，建議停用干擾素治療，改為口服藥物治療。

本條推薦意見中，對于“小三陽”患者也可以起始使用干擾素治療，但是如果治療1年效果不佳的話，建議改為口服藥物治療。

哪些患者是指南建議的積極追求臨床治愈的優(yōu)勢人群？療程如何？

推薦意見17指出：在一些符合條件的患者中，如口服抗病毒藥物治療后乙肝病毒DNA 定量低于檢測下限、e抗原陰轉(zhuǎn)，且表面抗原<1500 IU/ml時，結(jié)合患者意愿可考慮加用聚乙二醇干擾素治療，以追求臨床治愈。治療24周后，若表面抗原表面抗原<200 IU/ml或下降> 10倍，建議繼續(xù)口服抗病毒藥物聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療至48～96周；治療24周后，若表面抗原仍≥200 IU/ml，可考慮停用干擾素，繼續(xù)口服抗病毒藥物治療。

肝硬化患者選擇什么藥物治療？療程如何？

推薦意見18指出：代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用口服抗病毒藥物進行長期抗病毒治療；如果采用聚乙二醇干擾素治療，需密切監(jiān)測相關(guān)不良反應（A1等級推薦）。

推薦意見19指出：失代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用口服抗病毒藥物長期治療，禁用聚乙二醇干擾素治療（A1等級推薦）。

活動性肝病患者和肝硬化患者抗病毒治療停藥后會復發(fā)嗎？復發(fā)后會有風險嗎？

以上是指南對于乙肝抗病毒治療療程和停藥的意見，主要針對的是活動性肝病的人群和肝硬化人群，就是治療前肝病處于活動狀態(tài)。活動狀態(tài)是說患者肝功能不正常，或者盡管肝功能是正常的，但是使用其它檢查提示肝臟病情在活動。這些人群停藥后1年病毒學復發(fā)達60%以上，病毒學復發(fā)后部分患者可能出現(xiàn)臨床病情復發(fā)。臨床復發(fā)是指出現(xiàn)肝功能損傷，甚至出現(xiàn)嚴重肝功能失代償或者肝衰竭，所以不建議隨意停藥。肝硬化患者停藥后也一樣會出現(xiàn)病情復發(fā)，出現(xiàn)不良后果的風險很大，所以需要長期治療。

治療前不存在明顯肝損傷的患者能停藥嗎？停藥后復發(fā)風險如何？復發(fā)后會造成嚴重的后果嗎？

新版指南擴大的抗病毒治療的患者中有一部分在治療前，不一定有活動性肝損傷的依據(jù)，比如新版指南規(guī)定30歲以上只要檢測到病毒復制，不管病毒水平如何、轉(zhuǎn)氨酶水平如何，就建議抗病毒治療。這些人群當中盡管病毒可能是活躍復制的，但是轉(zhuǎn)氨酶水平是正常的，其它檢查也沒有提示肝臟存在明確肝損傷的依據(jù)，如果接受抗病毒治療若干年后停藥會出現(xiàn)什么樣的結(jié)果，目前尚無循證醫(yī)學的依據(jù)，但是根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗，這些基線肝損傷程度比較輕的患者停藥后即便是病毒學復發(fā)了，也不一定出現(xiàn)肝功能失代償、肝衰竭等嚴重后果，但有一些肝臟病變在隱匿進展的患者，可能會因為病毒學的復發(fā)而出現(xiàn)病變繼續(xù)隱匿進展的情況。

總體而言，慢乙肝的根本治療措施是抗病毒治療，抗病毒治療是一個長期的過程?？共《局委煹哪康氖亲柚辜膊∵M展，防止發(fā)生肝硬化、肝衰竭和肝癌等不良預后的發(fā)生。因為目前的抗病毒藥物，尤其是口服抗病毒藥物很難保證停藥后不復發(fā)，所以需要長期治療。現(xiàn)在一線的抗病毒藥物療效比較確切，副作用比較小，價格比較便宜，一天只需要服用一次，長期服用比較便捷，長期治療的可行性比較好。如果病毒控制好，霸氣穩(wěn)定不進展的話，患者的生活質(zhì)量和壽命和其他人一樣都不受影響。

希望廣大的患者朋友，充分聽取醫(yī)生的意見，結(jié)合自己的實際情況，需要的時候及時啟動抗病毒治療。治療過程中建議不要自行停藥，如果有比較強烈的停藥愿望，可以在?？漆t(yī)生的指導下停藥，停藥后科學管理，即使出現(xiàn)了病毒學復發(fā)，也能及時發(fā)現(xiàn)，需要的話重新啟動治療也是安全的。

作者：深圳市第三人民醫(yī)院

肝炎肝硬化科 王方