年度體檢究竟能否幫你“早發(fā)現(xiàn)”？

絕大多數(shù)公眾都會把例行的年度體檢當(dāng)成是一項有百利無一害的單位福利。但實際上，既有的數(shù)據(jù)顯示這項福利并不會給你的健康狀況帶來真實的加分，反而有可能帶來一定的害處，所謂的“高端體檢”也不例外。

撰文 | 李長青（醫(yī)學(xué)博士、旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

例行的年度體檢一直被當(dāng)作重要內(nèi)容對待，也是很多單位和機構(gòu)的主要福利之一。很多人把年度體檢當(dāng)成類似汽車年檢一樣的必須服務(wù)，相信一年一度的健康體檢有助于維護身體健康，可以發(fā)現(xiàn)早期疾病信號并進行干預(yù)。

但實際上，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示年度健康體檢的益處并不明確。

支持年度體檢益處的證據(jù)不足

年度體檢的理念起自上世紀(jì)20年代，最初由招工和保險業(yè)的發(fā)展所驅(qū)動，但對其收益的質(zhì)疑一直沒有停止過。

標(biāo)志性事件出現(xiàn)在2015年，兩位知名醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)科學(xué)教授在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上撰文，呼吁取消年度體檢。在此之前，另外一位醫(yī)學(xué)教授也在《紐約時報》撰文發(fā)表類似看法。

他們的依據(jù)來自一些綜合性研究，其中之一是對考克蘭循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的一項系統(tǒng)性綜述。這項綜述發(fā)表于2012年的《不列顛醫(yī)學(xué)雜志》，作者分析了16項對接受規(guī)律體檢和沒有體檢人群的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)年度體檢對人群總體的健康狀況和死亡率都沒有明顯影響。在統(tǒng)計上，這類研究常用的是風(fēng)險比例（risk ratio）。如果數(shù)值為1，表示沒有任何影響；大于1意味著增加風(fēng)險，小于1意味著降低風(fēng)險。綜合分析顯示，年度體檢對總體死亡率、心血管疾病死亡率和癌癥死亡率的影響基本都是1。一些研究還對比了致殘率、住院率、曠工時間等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)是否參與年度體檢也沒有顯著影響。

上述研究結(jié)果可能和很多人的直覺相悖，必然會有很多人不相信，包括普通人和醫(yī)務(wù)工作者。幾乎每個人都可以舉出一兩個相反例子，比如有人在年度體檢中發(fā)現(xiàn)患有高血壓、糖尿病甚至癌癥，并因此得到了及時治療，有些可能還挽回了生命。不過涉及整體人群的保健措施的效果從來不能基于個體的經(jīng)歷，而要看統(tǒng)計數(shù)據(jù)。也許確實有人從體檢中受益，但這樣的事件和接受體檢的人數(shù)總量比起來微不足道，不足以顯著改變總體的健康數(shù)據(jù)。

我們可以微觀分析年度體檢對幾種疾病及死亡原因的影響。作為死亡原因之首的心腦血管疾病，在無癥狀者中通過體檢發(fā)現(xiàn)的比例其實不高。包括美國家庭醫(yī)師協(xié)會在內(nèi)的專業(yè)機構(gòu)，對無癥狀或非高?；颊卟煌扑]常規(guī)的心電圖和心腦血管影像檢查。有研究發(fā)現(xiàn)，相比非體檢者，參與年度體檢的群體在肥胖和三高（高血壓、高血糖和高血脂）這類心腦血管疾病高危因素的診斷率要高一些，但并沒有轉(zhuǎn)化為實際的健康收益。

而另有一些研究卻沒有發(fā)現(xiàn)常規(guī)體檢在發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病高危因素方面的價值，比如丹麥一項1104人參與的研究，發(fā)現(xiàn)體檢組和常規(guī)組在高血壓、高血脂和糖尿病的診斷方面并無差異。

癌癥是僅次于心腦血管疾病的死亡原因，但年度體檢對于減少癌癥死亡方面的作用并不明顯。一些癌癥在體檢中發(fā)現(xiàn)時已是晚期，比如胰腺癌。對于這樣的病人，體檢只不過是讓病人提前知道自己患癌，并不會增加病人的壽命（這方面內(nèi)容詳見《有些癌癥篩查，無用甚至有害》和《反思癌癥早篩：統(tǒng)計偏差“造就”夸大的作用》）。

另有一些其它類型的疾病也如同大部分癌癥一樣，即便是在體檢中被發(fā)現(xiàn)，也缺少有效的干預(yù)治療措施，比如阿爾茨海默病相關(guān)的死亡排在全美死亡原因的第五位，但至今缺少有效的治療方案。

另有一些健康問題則很明顯是年度體檢解決不了的。如《紐約時報》那篇文章所述，意外傷害是美國第四大死亡原因，自殺則排位第十，這兩方面原因造成的死亡顯然不可能通過年度體檢預(yù)防。

體檢也是一個病人和醫(yī)生相互交流，醫(yī)生向病人提供健康建議的機會，比如戒煙、控制體重、適當(dāng)運動等。但從臨床實踐可以看出，這種交流的效果非常有限。幾乎所有病人都了解并認(rèn)同吸煙的危害，但只有很小一部分會聽從醫(yī)生的建議戒煙。其它多數(shù)健康建議的效果也與此相類似。

考慮到年度體檢所耗費的巨大資金和人力，這種無效的實踐很可能還占據(jù)了其它更需要幫助的病人的醫(yī)療資源。

被忽視的年度體檢“副作用”

年度體檢的內(nèi)容大體包括醫(yī)生問診、體格檢查、實驗室檢查，以及一些影像學(xué)檢查。一些研究結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，沒有癥狀的人做檢查，發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果很多都是假陽性。但這些假陽性結(jié)果往往會招來更多檢查和沒必要的治療，甚至包括手術(shù)，并且會給人造成毫無必要的額外心理壓力。

以很多體檢機構(gòu)推薦的腫瘤標(biāo)記物為例，假如認(rèn)為陽性的腫瘤標(biāo)記物就可能患有癌癥，那必然會導(dǎo)致含放射線的檢查，或者活檢。這種檢查的陽性結(jié)果必然導(dǎo)致接受檢查者緊張——而實際上，目前針對腫瘤標(biāo)志物的檢查結(jié)果根本說明不了什么問題（詳見《體檢中盛行的腫瘤標(biāo)志物篩查，無一獲批卻已大行其道》）。

再比如心電圖，一些無癥狀者的心電圖變化往往沒有臨床意義，但卻可能導(dǎo)致體檢者進一步接受冠脈造影檢查，繼而發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄，但很多輕中度的狹窄并不會造成癥狀，也就不需要治療。這樣的檢查就很可能只帶來風(fēng)險，卻沒有收益。

這方面問題國內(nèi)外均已有研究（詳見文末文獻鏈接）。2014年美國密蘇里大學(xué)一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在139次冠脈造影檢查中，有62次沒有發(fā)現(xiàn)異常，原因是初級檢查中對心電圖的誤讀。這還是對冠脈造影指征掌握比較嚴(yán)格的心臟專科，一些剛開展冠脈造影技術(shù)而急于提高數(shù)量的機構(gòu)，這種情況可能更多。

另外，正常的年度體檢報告還會提供虛假的安全保障，以至于病人出現(xiàn)癥狀時也不去就醫(yī)。這樣的例子屢見不鮮。

作為普通個體，我們大致可以這樣理解大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果：你如果接受年度例行檢查，有很小的概率能及時發(fā)現(xiàn)可以有效干預(yù)的健康問題，另有較小的概率提前發(fā)現(xiàn)目前還不能做到有效干預(yù)的疾病；同時有很大的概率，會發(fā)現(xiàn)需要讓你進一步去做檢查的“問題”，還有相當(dāng)大的概率會發(fā)現(xiàn)原本不必理會、但你一旦發(fā)現(xiàn)了卻很難理性決斷拒絕治療的疾病。當(dāng)然，還有一定概率是你檢查發(fā)現(xiàn)啥事也沒有，但體內(nèi)其實已經(jīng)出現(xiàn)問題，這種情況下，你有可能會因這個假陰性結(jié)果而大意，忽略原本應(yīng)該引起警惕的初始癥狀。

高端體檢真的有特殊“功效”嗎？

體檢在維護健康、發(fā)現(xiàn)早期癌癥并及時治療方面的觀念深入人心，資本也看中了這個市場，一些投資定位所謂高端體檢。那么究竟什么是高端體檢，其價值如何？我們可以從幾個方面來分析一下。

筆者作為醫(yī)療從業(yè)者并不認(rèn)同高端體檢這一概念。醫(yī)學(xué)上不可能區(qū)分所謂的高端和低端，即便現(xiàn)實中因為社會地位、經(jīng)濟和文化的影響，人們能夠獲取的醫(yī)療和健康服務(wù)是不平等的，但這并不能否定健康和醫(yī)療的公平性原則。體檢是健康和醫(yī)療服務(wù)中的特殊組成部分，一個重要特點是其普及性，每個人在特定階段都有權(quán)利進行專門的體檢，公平性對于體檢來說就更加重要。從這個意義上來說，高端體檢的概念有悖于醫(yī)療的公平性原則。

不過在商業(yè)社會，有人愿賣有人愿買，只要不違法就大可開張。問題是，所謂的高端體檢真的有其宣傳所說的價值嗎？從醫(yī)學(xué)技術(shù)層面來說很值得懷疑。

首先是所謂高端體檢的概念模糊。和很多飽受批評的概念一樣，高端體檢不是一個醫(yī)學(xué)概念，而是一個商業(yè)概念，從醫(yī)學(xué)科學(xué)角度無法界定它。那些推廣高端體檢的機構(gòu)也沒法說明其定義究竟是什么，和非高端體檢的區(qū)分在哪里也不明確。

從一些推銷高端體檢的商業(yè)網(wǎng)站上看，不同“檔次”的體檢主要是體檢項目的差別。有的機構(gòu)同時提供基礎(chǔ)體檢和高端體檢，后者區(qū)別于前者的只是抽血化驗項目更多，以及增加CT檢查；有的增加了骨密度篩查；有的區(qū)分三個不同檔次，1萬元以內(nèi)的只有普通抽血化驗和體格檢查，1萬元以上有影像學(xué)檢查，包括胸部CT和頭顱磁共振，1.8萬元開始有胃腸鏡檢查，到3萬還可以做PET-CT；一些赴日體檢機構(gòu)的高端體檢定義就是全身PET-CT，磁共振和超聲……五花八門不一而足。

這樣混亂的定義，別說普通消費者搞不懂，連醫(yī)生也稀里糊涂，不知道所謂高端的界限究竟在哪里。

更重要的是，高端體檢的價值存疑。一些人選擇高端體檢的原因是不信任普通體檢，很多人聽說過一些人剛剛做過體檢沒有發(fā)現(xiàn)異常，但不久之后就被診斷出癌癥；或者年年體檢正常，但突然心臟病發(fā)作死亡等。那么高端體檢能夠避免這些悲劇嗎？恐怕不能，因為這些增加的項目同樣存在假陰性問題。

高端體檢的目標(biāo)人群是收入較高、生活條件較為優(yōu)越并且有更強健康意識的群體，這更意味著對他們進行“加強版”體檢的價值不大（實際上更需要接受檢查的是那些即時有一定癥狀也因各種原因不去看病的窮人）。

不僅沒用，高端體檢增加的檢查項目反而可能更有害。

體檢項目不是越多越好。而高端體檢的賣點恰恰是比普通體檢增加的檢查項目。比如腫瘤標(biāo)記物，以及超聲、CT和磁共振在內(nèi)的影像學(xué)檢查，還有內(nèi)窺鏡檢查等。另有一些高端體檢則推銷多樣和昂貴的癌癥相關(guān)基因檢測。

很多這樣的項目不僅不該在健康人身上進行，即便是作為有癥狀患者的診斷，也不一定是首選。甚至有些項目，即便是對于病人來說都不是必須的，比如相當(dāng)多的腫瘤標(biāo)記物，其臨床價值就存疑（詳見《體檢中盛行的腫瘤標(biāo)志物篩查，無一獲批卻已大行其道》）。到目前為止，針對腫瘤的基因檢測也僅局限于特定的臨床條件，比如確診患者治療后的隨訪，有癌癥遺傳家族史的檢測等。

更重要的是，這些額外的檢查都會存在假陽性。一旦假陽性結(jié)果出現(xiàn)，相當(dāng)部分的患者就不得不進行更多的檢查，而且個人和家庭都會承擔(dān)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。部分人的心理壓力會持續(xù)存在，哪怕后續(xù)的檢查確定了是假陽性。

此外，接受高端體檢的人在拿到正常體檢結(jié)果后，更容易產(chǎn)生虛假安全感。在出現(xiàn)癥狀的時候可能更傾向于選擇忽視，也就更容易延誤診治。

不管是假陽性造成的過度診斷和過度治療，還是因為虛假安全感帶來的診治延誤，現(xiàn)實中都有很多案例。這些都可能抵消少數(shù)人從體檢中獲得的收益。

由此可見，高端體檢充其量只是高價體檢，推銷者并不能真正給出體檢的價值，包括每一項檢查的原理、意義和局限。

什么是有效體檢？

需要明晰的是，前文所討論的無效年度體檢，和醫(yī)療保健中的疾病篩查并不是一回事。

兩者的區(qū)別主要在目標(biāo)人群。年度體檢針對的是包括沒有癥狀的健康人（在診斷出明確的疾病之前，未表現(xiàn)出明顯癥狀者可以默認(rèn)為是健康人，醫(yī)學(xué)上不存在所謂的“亞健康”概念 ）在內(nèi)的所有人群，而疾病篩查針對的是特定人群。疾病篩查可以包括有癥狀的，比如有排尿困難的老年男性的前列腺疾病篩查；包括具有不良生活習(xí)慣的，比如針對吸煙者的肺癌篩查；也包括乙肝病毒感染者的肝癌篩查，以及有癌癥家族史人群的特定篩查；針對特定性別和特定年齡的健康檢查也值得推薦，比如針對兒童、孕產(chǎn)婦及老人的檢查等。

另外一個年度體檢承擔(dān)的任務(wù)也值得保持，那就是敦促疫苗接種。兒童和青少年的疫苗接種自不必說，健康成人每年的流感疫苗、老人的肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗接種也是非常重要的保健措施。

一些慢性病患者的定期復(fù)查也不屬于上述無效的年度體檢之列，比如高血壓和糖尿病患者的定期隨診、癌癥患者的定期隨診等。

按照循證醫(yī)學(xué)對于證據(jù)的要求，可以說年度體檢的實踐并沒有被證明對健康有益?；诖?，很多國家的公共衛(wèi)生機構(gòu)不再推薦或取消了年度體檢的要求，例如加拿大早在1979年就取消了健康人接受年度體檢的建議。即便是在一些有健康體檢習(xí)慣的國家，體檢的建議間隔時間也不一致，有的是一年，有的是兩年，有的是五年。

美國雖然有很多保險公司都提供年度體檢的服務(wù)，家庭醫(yī)生也會建議每年體檢，但作為提供公共衛(wèi)生建議主要機構(gòu)的美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）并沒有健康人年度體檢的要求。相反，要求取消年度體檢的建議得到了很多專家的響應(yīng)。

盡管如此，年度體檢卻依然在持續(xù)實踐著。這里面有利益相關(guān)的原因（一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生不愿意放棄這一塊收益），但很大程度上是一種慣性所致。很多人，包括醫(yī)生和普通人，都不能接受對年度體檢的否定。

另外，一些研究發(fā)現(xiàn)年度體檢確實可以減少人們對健康的焦慮，并且提供了醫(yī)生與患者交流、建立起聯(lián)系和信任的渠道，這對患者出現(xiàn)癥狀或健康問題時及時尋求幫助很重要。如果取消年度體檢，就需要提供另外的醫(yī)患溝通渠道。

可以預(yù)見，盡管沒有足夠證據(jù)支持針對普通人的年度體檢總體上有好處，但這種實踐在很多國家和地區(qū)還會繼續(xù)施行下去。在健康問題上，保持理性非常困難，個人的決策和選擇受到來自商業(yè)宣傳、親友勸說等多方面的影響。最終還是需要監(jiān)管機構(gòu)和學(xué)術(shù)組織的介入對其進行規(guī)范，以及負(fù)責(zé)任的媒體宣傳。

審校：王晨光（生物學(xué)博士，前協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授）

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[7] 心電圖提示缺血改變而冠狀動脈造影正?；颊叩呐R床病因分析 (hebmu.edu.cn)

本文受科普中國·星空計劃項目扶持

出品：中國科協(xié)科普部

監(jiān)制：中國科學(xué)技術(shù)出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司

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