沉默殺手—肺栓塞

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急診的搶救室送來一位奄奄一息的老者，家人訴其不慎摔倒骨折后長期臥床，今晨又突發(fā)胸悶胸痛，咯血一口后暈厥，家人發(fā)現(xiàn)他呼吸微弱，七手八腳送來搶救室，家人看其突發(fā)疾病口唇紫紺，差點(diǎn)以為老人中毒。家人憂心忡忡，不知道患者是突發(fā)心肌梗死還是突發(fā)腦梗，經(jīng)過醫(yī)生一番檢查后發(fā)現(xiàn)原來是罪魁禍?zhǔn)资且环N大眾知道又不熟悉的“沉默殺手”—肺栓塞。

肺栓塞與心肌梗死、腦血管意外并列為三大致死性血管疾病，病死率極高。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有些隱匿性很大，早期不易被發(fā)現(xiàn)，甚至可以說無明顯癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生突然猝死，故稱為“沉默殺手”。肺栓塞的臨床癥狀和體征也缺乏特異性，哪怕是專業(yè)醫(yī)務(wù)人員也極易漏診或誤診，案例中的老人就可能是因?yàn)楣钦叟P床，被迫活動減少而產(chǎn)生下肢血管血栓，血栓突然脫落，回流至肺動脈產(chǎn)生栓塞阻塞?！俺聊瑲⑹帧蓖€很狡猾，臨床上也見過健康女性因長期口服避孕藥，而因雌激素促進(jìn)肝臟合成與凝血有關(guān)的血清球蛋白，產(chǎn)生血栓栓塞。

1. 肺栓塞怎么形成？

肺栓塞是因?yàn)楦鞣N栓子阻塞肺動靜系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞、寄生蟲等。肺血栓栓塞癥是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，主要來源于深靜脈血栓形成，最多來自于下腔靜脈徑路。

2. 怎么判斷肺栓塞？

患者突然發(fā)作胸痛、胸悶可以提示肺部病變，而咯血、暈厥等往往高度提示肺栓塞，肺栓塞患者80%-90%會出現(xiàn)呼吸困難最常見,特點(diǎn)是突然發(fā)作或突然加重；可伴煩躁不安、瀕死感。少數(shù)患者甚至以咳嗽和發(fā)熱為首發(fā)癥狀。重癥肺栓塞患者往往會出現(xiàn)血壓下降，休克甚至猝死。專家總結(jié)了“肺梗死三聯(lián)征”：呼吸困難、胸痛及咯血。

臨床上多檢測血D-二聚體發(fā)現(xiàn)升高；肺動脈造影見血管充盈缺損或完全梗阻；胸部影像學(xué)可見肺栓塞區(qū)域的肺紋理減少及局限性透過度增加，肺梗塞時可見楔形等陰影或肺不張表現(xiàn)，肺動脈高壓征及右心增大征；心電圖動態(tài)出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；放射性核素肺掃描呈肺段分布的灌注缺損；心臟超聲可檢出栓子或表現(xiàn)有肺動脈高壓、右心增大的征象。

3. 肺栓塞發(fā)生原因有什么？

①遺傳性危險因素（先天）

抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥，蛋白C缺乏癥，蛋白S缺乏癥，活化的蛋白C抵抗，凝血酶原基因G20210A變異，Ⅻ因子缺乏，纖溶酶原缺乏，血栓調(diào)節(jié)蛋白異常，先天性纖溶異常等。多指一些先天凝血功能異常疾病。

②獲得性危險因素（后天）

高齡、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、口服避孕藥、血栓性靜脈炎、臥床制動、靜脈曲張、妊娠/ 產(chǎn)褥期、外科手術(shù)、結(jié)締組織病、骨折和創(chuàng)傷、肥胖、心肺腦血管疾病、吸煙、腎病綜合癥、糖尿病、長途旅行（飛機(jī)、火車、汽車等）、植入人工假體等嗎，也包括青年女性長期口服避孕藥物等等誘因。

作者：上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院

呼吸與危重癥科 史兆雯