全國愛肝日｜范建高：代謝相關(guān)脂肪性肝病現(xiàn)已成為我國第一大慢性肝病

范建高

撰寫 | 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科 范建高近20余年，與體重超重/腹型肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征相關(guān)的代謝相關(guān)脂肪性肝病的患病率和發(fā)病率增長迅速，現(xiàn)已累及全球25%以上的人口，在健康查體B超發(fā)現(xiàn)的脂肪肝患者中90%以上為代謝相關(guān)脂肪性肝病。以上海市為例，成人代謝相關(guān)脂肪性肝病的患病率從1995年的3.9％逐步上升到2002年的14.0％、2005年的17.3％以及2015年的43.7％，目前我國成人代謝相關(guān)脂肪性肝病的患病率已高達(dá)29.2%。代謝相關(guān)脂肪性肝病現(xiàn)已成為我國第一大慢性肝病，在慢性肝病病因構(gòu)成中占50%，并且其他肝病患者合并代謝相關(guān)脂肪性肝病的患病率并不低于普通人群。

危險因素多流行病學(xué)調(diào)查表明，代謝相關(guān)脂肪性肝病患病率變化與肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病的流行趨勢相平行，并且彼此之間互為因果，共同導(dǎo)致代謝心血管和肝臟疾病并發(fā)癥的發(fā)生。**富含飽和脂肪酸、膽固醇、果糖的高熱量飲食結(jié)構(gòu)，不健康的飲食行為，久坐少動的生活方式，以及長期缺乏體育鍛煉是肥胖、糖脂代謝紊亂和脂肪肝共同的危險因素和發(fā)病原因。**盡管脂肪肝與肥胖密切相關(guān)，非肥胖甚至體重指數(shù)正常（“瘦人”）的群體脂肪肝亦不少見。1年內(nèi)體重增加3%以上、女性絕經(jīng)后缺乏運動、腹部內(nèi)臟脂肪增多（腰粗）和四肢骨骼肌減少及其誘導(dǎo)的胰島素抵抗是脂肪肝和代謝功能障礙發(fā)生的共同機制。此外，高尿酸血癥、甲狀腺功能減退、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等也是脂肪肝發(fā)生和發(fā)展的危險因素。

危害大，負(fù)擔(dān)重不管有無癥狀及肝酶增高，不管是單純性脂肪肝還是脂肪性肝炎，代謝相關(guān)脂肪性肝病都會顯著提高代謝綜合征、2型糖尿病、動脈硬化性心腦腎和周圍血管疾病以及惡性腫瘤（如肝癌、結(jié)直腸腺瘤/腺癌、乳腺癌、肺腺癌等）的發(fā)病率。全球慢性肝病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)庫顯示，2017年全球死于慢性肝病的人數(shù)較2012年增加了11.4%，并且死于肝癌人數(shù)的增長率（16%）高于肝硬化（8.7%）。盡管慢性病毒性肝炎仍是全球肝病死亡的首要原因，但其患病率特別是發(fā)病率呈下降趨勢。在死于肝硬化和肝癌的患者中代謝相關(guān)脂肪性肝病的占比不到10%，然而它是當(dāng)前肝硬化和肝癌發(fā)病率及其相關(guān)死亡率增加的主要原因。占全球半數(shù)以上人口的亞洲是肝病的重災(zāi)區(qū)，2015年全球62.6%的肝病死亡和72.7％的肝癌死亡發(fā)生在亞洲，其中以中國最為嚴(yán)重。**隨著城市化、現(xiàn)代化（久坐和缺乏鍛煉）以及飲食結(jié)構(gòu)的西化，往后幾十年脂肪肝的流行及其相關(guān)終末期肝病的危害仍將不斷加劇。**并且，越來越多的慢性病毒性肝炎和酒精性肝病患者合并代謝相關(guān)脂肪性肝病，這些混合病因肝病患者的預(yù)后更差。無論是在歐美還是在亞洲，代謝相關(guān)脂肪性肝病對患者生活質(zhì)量的影響及其疾病負(fù)擔(dān)目前都已超過其他慢性肝病。然而，國人代謝相關(guān)脂肪性肝病的診斷率和就診率很低，它的危害未得到公眾和醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。

癥狀沒有特異性代謝相關(guān)脂肪性肝病患者起病隱匿，進(jìn)展緩慢，一般無癥狀。少數(shù)患者可有右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛、乏力等非特異癥狀，部分患者有肝臟腫大。嚴(yán)重脂肪性肝炎可出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸、食欲缺乏等癥狀。發(fā)展到肝硬化失代償期時與其他原因所致的肝硬化癥狀相似。大多數(shù)患者會合并肥胖、2型糖尿病、血脂異常和（或）高血壓。

常見的認(rèn)識誤區(qū)誤認(rèn)為脂肪肝不是病，誤認(rèn)為脂肪肝患者只要轉(zhuǎn)氨酶不高就不要緊，誤認(rèn)為單純吃藥就能治好脂肪肝，誤認(rèn)為脂肪肝有肝酶增高者不能使用降血脂藥、降糖藥，誤認(rèn)為瘦人不會有脂肪肝或瘦人脂肪肝不嚴(yán)重，誤認(rèn)為肝臟彈性成像檢查對于脂肪肝的診斷與隨訪不重要，誤認(rèn)為脂肪性肝炎特別是肝臟彈性高的患者不需要用抗炎保肝抗纖維化藥物或保肝藥物使用半年左右就可以。

診斷方式多樣大多數(shù)情況下，脂肪肝并不嚴(yán)重，但是出現(xiàn)前述癥狀和體征時，需要及時就醫(yī)，以免進(jìn)展為肝硬化。另外，肥胖、糖尿病、代謝綜合征特別是經(jīng)常飲酒的人群，即使無明顯不適，也應(yīng)定期就醫(yī)對肝功能進(jìn)行監(jiān)測評估，以便及時發(fā)現(xiàn)早期的肝功能異常。建議到醫(yī)院消化內(nèi)科和肝病門診作相關(guān)檢查。**詳細(xì)地采集病史和體檢是診斷脂肪肝的臨床基礎(chǔ)。**肝功能轉(zhuǎn)氨酶等檢查可以明確有無肝損害，血液白蛋白、凝血酶原時間、膽紅素等可以判斷患者肝病的嚴(yán)重程度。影像學(xué)超聲檢查可檢出脂肪肝，瞬時彈性成像可同時得到肝臟硬度和肝臟脂肪變程度，檢查肝脂肪變特異性高、穩(wěn)定性好。CT檢查可檢出脂肪肝和肝硬化，同時還可以發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓以及靜脈曲張、腹水等征象。MRI檢查比CT檢查的軟組織分辨率更高，對早期小肝癌的檢出率較高；對組織學(xué)脂肪變性的檢測靈敏度和特異性優(yōu)于超聲。組織病理學(xué)檢查為有創(chuàng)檢查，較少采用，可用于區(qū)分脂肪性肝炎與單純性脂肪肝，以及有無肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等，有助于判斷脂肪肝的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

生活方式干預(yù)是防治的基石大量臨床研究顯示，針對肥胖和肌肉衰減綜合征（肌少癥）的生活方式干預(yù)措施可以安全有效防治脂肪肝及其并存的代謝心血管疾病。單純性脂肪肝患者通過半年以上的生活方式干預(yù)就能完全逆轉(zhuǎn)脂肪肝，而脂肪性肝炎患者在改變生活方式和控制代謝紊亂的基礎(chǔ)上聯(lián)用保肝抗炎藥物亦能取得理想的治療效果。為此，國內(nèi)外代謝相關(guān)脂肪性肝病診療指南一致推薦改變生活方式作為治療脂肪肝及其相關(guān)炎癥纖維化的一線措施和基石，建議所有脂肪肝患者不管是否合并超重和肥胖都需要長期堅持生活方式干預(yù)治療。

至今尚無公認(rèn)的飲食處方或運動處方可以推薦用于脂肪肝患者的常規(guī)治療，任何飲食和運動干預(yù)措施只要患者喜歡且能長期堅持就可以取得理想的治療效果。然而，**提高生活方式干預(yù)治療的順從性和持續(xù)性至今仍是臨床尚未解決的重要問題，需要醫(yī)務(wù)人員與政府、社會、家庭等多個方面共同努力。**肝病科醫(yī)生需要與內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、體重管理師等精誠合作，確保脂肪肝患者能夠通過飲食處方和運動處方修正不良行為，長期保持健康的生活方式，從而有效防治脂肪肝及其相關(guān)疾病。代謝相關(guān)脂肪性肝病及其并發(fā)癥的防治必須加強患者的體重管理，只有切實管好體重、腰圍以及骨骼肌含量并限制飲酒才能有效防治脂肪肝及其相關(guān)疾病。

預(yù)計未來10年將有特效藥物被批準(zhǔn)用于治療脂肪肝相關(guān)肝纖維化和肝硬化，然而代謝相關(guān)脂肪性肝病的治療需要以患者為中心，兼顧防治肥胖、代謝心血管危險因素以及肝臟炎癥損傷和纖維化，合力推進(jìn)分層全程管理脂肪肝的新模式，從而改善脂肪肝患者的生活質(zhì)量，降低10～15年以后代謝心血管事件、終末期肝病以及惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險。