他汀類藥物治療與腦出血

自發(fā)性腦出血患者占中國所有卒中患者的20%～30%，雖然其發(fā)病率低于缺血性卒中，但致殘率和致死率卻遠(yuǎn)高于缺血性卒中。高血壓是腦出血最主要的病因，其他病因還包括病理性凝血功能障礙、腦淀粉樣血管病變、腦血管畸形、腦部腫瘤等。

腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損主要與原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷有關(guān)。前者主要是血腫對(duì)周圍組織的壓迫和破壞，而后者則是出血周圍組織通過釋放多種細(xì)胞因子、星形膠質(zhì)細(xì)胞與小膠質(zhì)細(xì)胞活化、白細(xì)胞浸潤以及紅細(xì)胞相關(guān)裂解產(chǎn)物的介導(dǎo)，最終造成腦組織重構(gòu)、腦水腫、細(xì)胞破壞、炎癥反應(yīng)、凝血酶活化和血腦屏障破壞。對(duì)于無明顯誘因的自發(fā)性腦出血，現(xiàn)有的內(nèi)科治療方案主要是監(jiān)護(hù)生命體征和對(duì)癥治療，尚缺乏改善患者轉(zhuǎn)歸的有效干預(yù)措施。他汀類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的降脂藥物，主要用于高脂血癥的治療。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物具有多方面非降脂作用，其中包括抑制動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成、緩解器官移植后的排異反應(yīng)、治療骨質(zhì)疏松癥、抗腫瘤、抗老年癡呆等。
他汀類藥物已廣泛用于心血管事件的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，其主要通過降低膽固醇合成限速酶的活性，阻斷膽固醇的體內(nèi)合成，進(jìn)而達(dá)到降低血液膽固醇水平的作用。近年來研究顯示，他汀類藥物還具有其他多種效應(yīng)。例如，抑制炎癥、活性氧生成和血栓形成，激活內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)一氧化氮利用度，促進(jìn)血管生成、神經(jīng)發(fā)生和突觸形成，上調(diào)CD36促進(jìn)血腫吸收。

雖然他汀類藥物與腦出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系仍然存在爭議，但目前越來越傾向于認(rèn)為他汀類藥物的使用與腦出血風(fēng)險(xiǎn)之間缺乏相關(guān)性，原因可能是對(duì)入組患者血壓、他汀類藥物治療適應(yīng)證以及劑量的嚴(yán)格控制。此外，他汀類藥物治療與腦出血患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)系也尚不確定，現(xiàn)有的研究通常存在許多局限性：(1)多為回顧性研究，無法確定患者開始接受他汀類藥物治療的原因；(2)未關(guān)注腦出血部位，一些特定部位如腦葉出血的患者接受他汀類藥物治療可能會(huì)增高腦出血風(fēng)險(xiǎn)；(3)一些研究顯示中小劑量的他汀類藥物可能與腦出血患者轉(zhuǎn)歸良好相關(guān)，因此需要進(jìn)一步探討他汀類藥物的劑量與腦出血之間的關(guān)系；(4)研究主要針對(duì)歐洲人群，從而限制了結(jié)論的進(jìn)一步推廣。不過，目前比較一致的觀點(diǎn)是：發(fā)病前已接受他汀類藥物的腦出血患者在發(fā)病后繼續(xù)接受他汀類藥物治療對(duì)患者轉(zhuǎn)歸改善有益。

因此，他汀類藥物治療對(duì)于一部分腦出血患者不失為一種選擇，具體患者的選擇可根據(jù)動(dòng)脈硬化程度及腦出血周圍受損組織血流量下降導(dǎo)致的缺血風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合考慮后決定。

最新的美國自發(fā)性腦出血治療指南認(rèn)為，目前沒有足夠的證據(jù)推薦在腦出血患者中限制他汀類藥物的使用。中國指南同樣如此。我們認(rèn)為，對(duì)于腦葉出血患者、腦淀粉樣血管病變導(dǎo)致的腦出血患者、血壓未得到良好控制以及非他汀類藥物所致的極低密度脂蛋白的腦出血患者，在選擇他汀類藥物治療時(shí)應(yīng)慎重。

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