“繞遠(yuǎn)路”的喉返神經(jīng)，從魚到人的鐵證？

許多朋友都聽說過，甲狀腺手術(shù)很容易因為損傷喉返神經(jīng)而導(dǎo)致患者聲音嘶啞，隨著甲狀腺疾病的高發(fā)，喉返神經(jīng)這一解剖術(shù)語也逐漸廣為人知。

耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生在手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)時，時常會思考一個問題：人類構(gòu)造如此精確簡潔，為何會出現(xiàn)喉返神經(jīng)這種“繞遠(yuǎn)路”的情況呢？

一、進(jìn)化的遺跡

首先，我們要了解一下喉返神經(jīng)是如何“繞遠(yuǎn)路”的。喉返神經(jīng)從來自腦干的迷走神經(jīng)分出，向下進(jìn)入胸腔，左側(cè)繞過主動脈弓，右側(cè)繞過右鎖骨下動脈，沿頸部向上入喉，支配喉肌。如果把喉返神經(jīng)比作高鐵線的話，這就好比為了從北京去上海，修鐵路的時候，先從北京修到廣州，再從廣州北上到上海。這種毫無緣由的“繞遠(yuǎn)路”，讓許多解剖學(xué)家笑稱，喉返神經(jīng)是造物主發(fā)現(xiàn)設(shè)計缺陷后，著急打的補(bǔ)丁。

當(dāng)然，這種“補(bǔ)丁說”純粹是玩笑，喉返神經(jīng)“繞遠(yuǎn)路”的行為，究其原因，可以追溯到我們的遠(yuǎn)古祖先——魚類。

四足動物的進(jìn)化（圖庫版權(quán)圖片，轉(zhuǎn)載使用可能引發(fā)版權(quán)糾紛）

在魚類的身體構(gòu)造中，類似于主動脈弓這樣的血管，和喉返神經(jīng)是平行的，基本都在魚類的頭部或者腮部。然而，隨著生物的進(jìn)化，我們的祖先從水中走向陸地，身體的結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了變化。隨著魚類一路進(jìn)化為兩棲類動物、爬行類動物一直到哺乳類動物，不僅出現(xiàn)了四足，而且出現(xiàn)了頸部的結(jié)構(gòu)。在這個進(jìn)化的過程中，喉返神經(jīng)逐漸被主動脈弓向胸腔拉扯，越拉越長，最終形成了現(xiàn)在這種“繞遠(yuǎn)路”的結(jié)構(gòu)。

這種進(jìn)化的影子，同樣也在人類胚胎發(fā)育的時候有所顯現(xiàn)。在人類的胚胎發(fā)育過程中，喉返神經(jīng)的形成也遵循著遠(yuǎn)古的模式。它首先在頸部形成，后來伴隨著大血管位置的變化而逐步變化，向下延伸至心臟附近，再返回喉部。這一路徑在成年人體內(nèi)顯得迂回而不必要，但在胚胎發(fā)育的早期階段，其與血管的相對位置而言，卻是合理的，也和我們的祖先魚類有些類似?？梢?，胚胎形成的過程，仿佛就是進(jìn)化的過程，一眼億萬年。

并不是只有人類有這種喉返神經(jīng)“繞遠(yuǎn)路”的困擾，現(xiàn)存動物中，繞的最遠(yuǎn)的是長頸鹿。長頸鹿的喉返神經(jīng)長約4到5米，可見，脖子有多長，繞得就有多遠(yuǎn)。據(jù)科學(xué)家估計，如果算上地球上曾經(jīng)存在過的物種，喉返神經(jīng)“繞遠(yuǎn)路”冠軍當(dāng)屬各種有著長脖子的恐龍了。上海自然博物館的鎮(zhèn)館之寶“合川馬門溪龍化石”，體長22米，脖子將近10米。我仍然記得小時候去老自然博物館時，幽暗挑空的大廳中，那巨大的馬門溪龍化石給人恐怖的壓迫感。如此長的脖子，喉返神經(jīng)一來一回可能接近20米。很難想象，馬門溪龍是如何發(fā)出叫聲的，當(dāng)它想叫時，嘴先張開了，但喉部的振動可能會慢半拍。如此場景，不免讓人覺得馬門溪龍有點蠢萌蠢萌的。

矗立在成都自然博物館(成都理工大學(xué)博物館)的合川馬門溪龍正型標(biāo)本。（來源：新華社）

二、臨床的挑戰(zhàn)

臨床工作中，“繞遠(yuǎn)路”的喉返神經(jīng)也給五官科醫(yī)生帶來了不小的挑戰(zhàn)。每當(dāng)有患者因為聲嘶，檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)聲帶麻痹時，我們的工作就像是二戰(zhàn)時戰(zhàn)場上排查電話線的通訊員，一路找尋“斷線”的地方。喉返神經(jīng)從腦干出發(fā)，最后到喉部支配聲帶，沿路通過的迷走神經(jīng)段、胸腔肺部、主動脈弓、甲狀腺等，任何地方的壓迫或者侵犯都會導(dǎo)致神經(jīng)受損，最終引起聲帶麻痹。

喉返神經(jīng)也是迷走神經(jīng)的一個分支（圖庫版權(quán)圖片，轉(zhuǎn)載使用可能引發(fā)版權(quán)糾紛）

相對于各種已經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)損傷，我們五官科醫(yī)生與喉返神經(jīng)的相遇，更多的是在甲狀腺手術(shù)時。喉返神經(jīng)路過甲狀腺這段路時，位于甲狀腺后方的氣管食管溝內(nèi)，局部緊貼甲狀腺。手術(shù)處理甲狀腺時，非常容易牽連損傷喉返神經(jīng)。多年來，外科醫(yī)生發(fā)展出各種手術(shù)技巧和方法，就是為了規(guī)避或者保護(hù)喉返神經(jīng)。近年來，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，為神經(jīng)保護(hù)提供了重要的幫助。這種監(jiān)測可以讓醫(yī)生在術(shù)中探測分辨喉返神經(jīng)的位置，做到知己知彼。

有時，我們也會偶爾碰到“不繞路”的變異喉返神經(jīng)，即“喉不返神經(jīng)”。“喉不返神經(jīng)”右側(cè)的發(fā)生率大于左側(cè)，不同的報道數(shù)據(jù)不一，基本在百分之一左右。這也和我們臨床工作中的體驗差不多，基本上每做一百個左右的甲狀腺手術(shù)，可能會碰到一例喉不返神經(jīng)。有別于喉返神經(jīng)到胸腔內(nèi)的繞路，喉不返神經(jīng)直達(dá)目的地，經(jīng)常在手術(shù)中讓醫(yī)生猝不及防。該出現(xiàn)的地方?jīng)]有出現(xiàn)，不該出現(xiàn)的地方倒出現(xiàn)了神經(jīng)，這種解剖變異雖然本身并沒有什么不好，但在甲狀腺手術(shù)時容易導(dǎo)致醫(yī)生預(yù)計不足而忙中出錯。

喉返神經(jīng)的故事，仿佛一直從遠(yuǎn)古講到了今天。