為了紀(jì)念世界血友病聯(lián)盟的發(fā)起人法蘭克·舒納波先生對(duì)血友病患者的貢獻(xiàn)，警醒社會(huì)大眾對(duì)血友病的正確認(rèn)知，從1989年起，每年的4月17日被定為世界血友病日。但是很多人聽到血友病的時(shí)候都會(huì)感到很陌生，對(duì)血友病也不甚了解。
血友病是一種罕見的疾病，一個(gè)小傷口就會(huì)流血不止，換顆牙就有可能致命……輕微的損傷都會(huì)對(duì)血友病患者的身體造成很大的傷害，所以血友病患者也被稱為“玻璃人”，如果不能及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致殘疾甚至失去生命。
今天是世界血友病日，我們特地邀請(qǐng)了北京大學(xué)血液內(nèi)科主任醫(yī)師王文生老師為我們做了相關(guān)解答，共同了解關(guān)于血友病的知識(shí)，關(guān)愛我們身邊的“玻璃人”。
一、血友病患病形勢十分嚴(yán)峻
目前，國內(nèi)尚未對(duì)血友病進(jìn)行系統(tǒng)的流行病學(xué)研究。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：美國、英國、瑞士、法國、芬蘭和日本的血友病患病率分別為10/10萬、6.9/10萬、6.6/10萬、6.3/10萬、5.0/10萬和2.3-2.6/10萬。根據(jù)文獻(xiàn)篩選及信息提取，中國大陸血友病的患病率約為2.7/10萬。但是，目前我國血友病的登記率仍然是一個(gè)較低的水平。
另外，需要注意的是：當(dāng)前的患病率及患病人數(shù)只是基于相關(guān)的文獻(xiàn)和信息提取，缺乏實(shí)際調(diào)查研究支持，血友病的患病率和患病人數(shù)可能要比現(xiàn)有數(shù)據(jù)更高。
受多種因素影響，國內(nèi)大部分血友病患者未得到及時(shí)、全面系統(tǒng)的診治，或是存在誤診等問題，導(dǎo)致30歲以上的血友病患者關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率高達(dá)70%。
二、什么是血友?。?/strong>
血友病是一組由于基因突變，導(dǎo)致凝血因子缺乏，而引起凝血功能異常的遺傳性出血性疾病。一般70%的患者有家族史。臨床上將血友病分為血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）、血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏），其中，血友病A較多見，約是血友病B的7倍。
血友病的特征是凝血時(shí)間延長，有出血傾向，即便是輕微的創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重出血，重癥患者在沒有外傷的情況下可能會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血。
三、血友病具有遺傳性
血友病屬于X染色體連鎖隱性遺傳病。
血友病A和血友病B的遺傳方式相同，都是X染色體連鎖隱性遺傳，男性發(fā)病，由女性傳遞。其遺傳結(jié)果可以出現(xiàn)以下4種情況：
遺傳結(jié)果1：男性血友病患者與正常女性，兩者所生男孩正常，但是女孩均為傳遞者，即攜帶血友病基因。
遺傳結(jié)果2：女性傳遞者與正常男性：兩者所生男孩可能是血友病患者，也可能是正常；但是，所生女孩有50%的概率為傳遞者，50%的概率為正常。
遺傳結(jié)果3：男性血友病患者與女性傳遞者，兩者所生男孩患病概率約為50%，即所生的男孩約有一半是正常的；所生女孩中，可能是血友病患者，也可能是傳遞者，即所生女孩中無正常。
遺傳結(jié)果4：男女均為血友病患者，兩者所生的子女均為血友病患者。
四、哪些原因?qū)е卵巡。?/strong>
一般在正常情況下，出血后毛細(xì)血管收縮，以此來減緩出血。同時(shí)，血小板形成止血栓，用來填補(bǔ)破損的毛細(xì)血管。然后，血漿中的多種凝血因子共同作用，在防止血栓的基礎(chǔ)上形成牢固的纖維蛋白塊，達(dá)到止血的效果。
凝血因子包括凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ等。其中，任何一種凝血因子的含量減少或是功能降低，都會(huì)引起凝血功能減弱，導(dǎo)致出血時(shí)間延長。凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ的先天性缺陷即為血友病。
除了遺傳因素會(huì)導(dǎo)致血友病的發(fā)病，基因突變也是導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素。
警惕獲得性血友病
經(jīng)典的血友病為遺傳性FⅧ、FIX的缺乏，而獲得性血友病是凝血功能正常的患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)自身凝血因子的特異性抗體，導(dǎo)致血漿中凝血因子活性降低，從而引起的一種出血性疾病。
獲得性血友病是一種比較少見的自身免疫性出血性疾病，據(jù)估計(jì)，其年發(fā)病率約為1.5/100萬，隨著年齡增長出現(xiàn)上升趨勢。相關(guān)資料顯示：獲得性血友病的發(fā)病年齡存在兩個(gè)高峰，即20-40歲的第一個(gè)高峰，主要見于育齡期婦女，其發(fā)病與妊娠、圍產(chǎn)期及自身免疫病相關(guān)。約有85%的患者在65歲以上發(fā)病，形成另一個(gè)發(fā)病高峰，男性多于女性，主要與淋巴系統(tǒng)疾病和腫瘤疾病相關(guān)。
五、血友病有哪些臨床表現(xiàn)？
從幼兒時(shí)期就反復(fù)出現(xiàn)的異常出血是血友病的典型臨床表現(xiàn)。血友病A和血友病B的臨床表現(xiàn)基本類似，難以區(qū)分。
1、出血
血友病患兒出現(xiàn)首次出血的年齡一般為1-2歲，主要表現(xiàn)為開始坐立和爬行后在臀部、膝蓋處容易出現(xiàn)皮膚瘀斑，開始站立行走后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。血友病常導(dǎo)致自發(fā)性出血。輕微外傷或手術(shù)后出血也較常見，如血友病患兒皮膚劃傷或換牙時(shí)比正常孩子出血量多且出血時(shí)間長。隨著年齡的增長，這種自發(fā)性出血會(huì)變得越來越頻繁，出血部位也越來越多。
關(guān)節(jié)出血
關(guān)節(jié)出血占所有血友病患者出血的70%-80%，在血友病患者中最常見，也是最具有特征性的出血表現(xiàn)。值得注意的是，關(guān)節(jié)出血是血友病患者致殘的主要原因。
據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，血友病患者關(guān)節(jié)出血最常受累的關(guān)節(jié)依次為：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。骨連接處的關(guān)節(jié)由滑膜包裹，滑膜中分布有許多毛細(xì)血管。當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生損傷時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致滑膜中的毛細(xì)血管破裂出血，血液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹、疼痛，行走時(shí)痛感明顯，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)行走困難。
由于關(guān)節(jié)反復(fù)出血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液會(huì)刺激滑膜引發(fā)滑膜炎，而炎癥刺激增厚的滑膜會(huì)因?yàn)榛顒?dòng)時(shí)的擠壓、撕裂而加重出血，從而形成了惡性循環(huán)，發(fā)展為慢性滑膜炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)障礙。另外，關(guān)節(jié)的反復(fù)出血還會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨和骨骼的不可逆性損害，導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)病，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、持續(xù)性疼痛，甚至是關(guān)節(jié)畸形。
肌肉出血
肌肉出血主要見于大腿肌、小腿肌、二頭肌、前臂肌和臀肌等。可以是自發(fā)性出血，也可在損傷后出現(xiàn)，如在受到撞擊、突然伸展、扭傷或肌肉注射后出現(xiàn)出血。
血友病導(dǎo)致的肌肉出血并不是單塊肌肉受累，通常是一組肌肉均受到影響。肌肉出血時(shí)，患者自覺肌肉僵硬、疼痛、腫脹、皮溫增高，活動(dòng)或觸摸時(shí)疼痛加劇。
肌肉出血引起的腫脹還會(huì)壓迫相應(yīng)部位的神經(jīng)，使血流受阻、氧供減少，引起病變部位出現(xiàn)刺痛感、麻木感或針刺感。如果不能及時(shí)處理，會(huì)造成永久性神經(jīng)損傷、肌肉壞死甚至是畸形。
如果肌肉出血的部位貼近皮膚，在出血的1-2天，皮膚會(huì)出現(xiàn)青紫。反復(fù)出血會(huì)導(dǎo)致肌肉產(chǎn)生瘢痕組織增生，同時(shí)伴有肌無力，部分患者會(huì)因肌肉反復(fù)瘢痕增生形成假性腫瘤。
由于肌肉出血多伴有肌無力，患者活動(dòng)會(huì)相應(yīng)減少，引發(fā)肌肉萎縮，而肌肉萎縮在一定程度上進(jìn)一步加劇了肌無力。肌肉萎縮和肌無力，使肌肉失去了對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)作用，間接地引起或加重了關(guān)節(jié)出血。
由此可見，如果肌肉出血不能得到及時(shí)有效地治療，則會(huì)造成肌肉、神經(jīng)和關(guān)節(jié)的永久性損傷，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響坐姿、站姿和行走，影響患者正常生活。
頭部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血
頭部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血是一種比較嚴(yán)重的出血，是導(dǎo)致血友病患者，尤其是兒童血友病患者死亡的主要原因。
頭部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血后，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、意識(shí)障礙等癥狀。當(dāng)血友病患者出現(xiàn)上述癥狀，尤其是在頭部外傷后出現(xiàn)，且癥狀非常明顯或呈進(jìn)行性加重，一定要及時(shí)救治。
咽喉部和頸部出血也是導(dǎo)致血友病患者死亡的主要原因。因?yàn)檠屎聿亢皖i部出血后形成的血腫會(huì)壓迫食管、氣管，導(dǎo)致吞咽困難或呼吸困難，此時(shí)一定要及時(shí)采取救治措施。
另外，消化道出血和尿路出血也是血友病患者比較常見的出血癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)嘔血、黑便、肉眼血尿等癥狀，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)貧血癥狀。
2、出血導(dǎo)致的周圍組織壓迫癥狀及并發(fā)癥
周圍神經(jīng)受累：發(fā)生率為5%-15%，患者自覺有麻木、疼痛感，并伴有不同程度的肌肉萎縮。
上呼吸道梗阻：口腔、咽喉部位或頸部的嚴(yán)重出血，會(huì)形成血腫，壓迫周圍組織，嚴(yán)重者甚至?xí)鹬舷ⅲ＜盎颊呱?/p>
壓迫周圍血管：血管受壓，組織的血液和氧氣運(yùn)輸受阻，可導(dǎo)致組織發(fā)生壞死。
3、獲得性血友病的臨床表現(xiàn)
最常見的臨床表現(xiàn)即患者既往沒有出血性疾病的病史，出現(xiàn)自發(fā)性的或是在輕微損傷后突發(fā)嚴(yán)重的彌漫性出血。獲得性血友病患者的出血一般為多個(gè)部位，如肌肉出血、胃腸道出血、腦出血及口咽部出血，以自發(fā)性皮下血腫和廣泛的皮膚瘀斑最為多見。
獲得性血友病出血程度較嚴(yán)重，而且關(guān)節(jié)出血比較少見，致命性出血是獲得性血友病的主要臨床表現(xiàn)。但根據(jù)歐洲獲得性血友病登記組統(tǒng)計(jì)的患者資料顯示，約有7%的患者登記時(shí)并無任何部位出血，只是在血液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
六、孩子從小容易反復(fù)出血就一定是血友病嗎？
孩子如果從小就容易出血，這并不一定就是血友病。導(dǎo)致兒童容易反復(fù)出血的疾病主要包括血小板減少癥、血管性血友病、遺傳性凝血因子缺乏癥和維生素K依賴因子缺乏癥等疾病。其中，出血性疾病以血小板減少癥最為多見。所以，如果孩子容易反復(fù)出血，不能直接判斷孩子就是血友病，而是需要血液科醫(yī)生根據(jù)孩子的癥狀、化驗(yàn)結(jié)果、家族遺傳史，甚至是基因檢測等方面進(jìn)行綜合性的診斷才能確定。
但是，如果是男孩出現(xiàn)反復(fù)出血，特別是母親一方家族中有男性親屬自幼有出血傾向，則考慮有血友病可能，此時(shí)一定要到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)診斷。
七、如何應(yīng)對(duì)血友?。?/strong>
1、出血的處理方法
一般性止血治療
如使用抗纖溶藥物及一般的促進(jìn)血小板聚集的藥物來止血。如果是嚴(yán)重出血導(dǎo)致的關(guān)節(jié)和肌肉血腫，可以采用冷敷、繃帶加壓包扎或局部壓迫止血法來進(jìn)行止血。
凝血因子替代療法
凝血因子替代療法是治療血友病出血的主要方法。對(duì)于任何部位的出血，均應(yīng)盡早輸注凝血因子進(jìn)行替代治療。輸注越早，止血效果越好，也可以有效預(yù)防出血對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉產(chǎn)生的一系列危害。
隨著患者出血次數(shù)的增多，許多血友病患者在尚未出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血的明顯癥狀之前，就能通過關(guān)節(jié)刺痛感、皮溫升高等方面感受到出現(xiàn)關(guān)節(jié)出血。此時(shí)也是輸注凝血因子的最佳時(shí)機(jī)，少量凝血因子即可起到很好的止血效果。
目前，凝血因子替代治療仍然是治療血友病的主要方法，但是存在病毒感染、誘導(dǎo)產(chǎn)生抑制物、反復(fù)靜脈注射導(dǎo)致靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)。新型凝血因子及雙特異性抗體等新型藥物的出現(xiàn)，能在一定程度上有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)。
2、家庭治療
血友病是一組基因遺傳性疾病，因此血友病患者和家屬一定要接受疾病相關(guān)知識(shí)教育。家庭治療是血友病患者在發(fā)生出血后由家人輸注凝血因子，以及在家庭中完成血友病護(hù)理和康復(fù)。如果條件允許，血友病患者是可以進(jìn)行家庭治療的。正確的家庭治療可讓患兒立即獲得凝血因子，得到及時(shí)治療。但是，家庭治療只有在對(duì)家人進(jìn)行了充分的教育和培訓(xùn)后才可實(shí)施，而且必須要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下操作。
3、外科治療
（2015年3月20日，天津第一中心醫(yī)院完成天津首例血友病患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。）
如果血友病患者因?yàn)榉磸?fù)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)出血而導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，可在補(bǔ)充足量凝血因子的前提下行關(guān)節(jié)成型術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。外科手術(shù)治療可以有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，糾正關(guān)節(jié)畸形，有效提高患者的生活質(zhì)量。
4、休息、冰敷、固定、壓迫或抬高患肢療法
血友病患者在治療的時(shí)候，除了凝血因子的替代治療，關(guān)節(jié)和肌肉出血的急性期還應(yīng)采取相應(yīng)的休息、冰敷、固定、壓迫或抬高患肢等治療方法。
休息
如果出血部位位于腿部，患者要避免獨(dú)立行走，應(yīng)借助拐杖或輪椅。如果出血部位位于手臂，可使用吊帶支撐手臂。雖然休息對(duì)于出血的患者很重要，但要注意的是，只有在肢體出血的時(shí)候才需要休息，未出血的肢體，應(yīng)繼續(xù)使用，以免引起肌肉萎縮或關(guān)節(jié)功能減退。
冰敷
血友病患者出血時(shí)一定不要熱敷，熱敷會(huì)加重出血，應(yīng)采用冰敷。冰敷可以促進(jìn)血管收縮，使血流速度減慢。同時(shí)，冰敷還有利于減輕疼痛和肌肉痙攣。冰敷的方法一定要正確，冰敷時(shí)最好用毛巾包裹冰袋，每4-6小時(shí)一次，時(shí)間以15-20分鐘為宜，冰敷時(shí)間不宜過長以免引起凍傷。
壓迫
血友病患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹時(shí)，可以適當(dāng)?shù)厥褂脧椓σm或彈力繃帶。有助于減輕關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛和腫脹，并對(duì)損傷部位有一定的支撐作用，有利于減輕患者的不適感。
抬高患肢
抬高患肢，使出血部位高于心臟，有助于減少出血量并能緩解肢體腫脹。
5、康復(fù)治療
肢體出血停止后，可以進(jìn)行適度的物理和康復(fù)治療，有助于關(guān)節(jié)和肌肉功能的恢復(fù)。康復(fù)治療時(shí)應(yīng)從輕度運(yùn)動(dòng)開始，以恢復(fù)關(guān)節(jié)和肌肉的伸縮功能為主要目標(biāo)。
（一位腦血栓后遺癥患者在活動(dòng)平板上進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練。）
然后，根據(jù)患者的具體情況選擇不同的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量?？祻?fù)治療的時(shí)候，應(yīng)在物理治療師的指導(dǎo)和監(jiān)督下完成。如果患者病情需要，也可預(yù)防性輸注凝血因子后，再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
很多人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)加重血友病患者出血，其實(shí)這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。實(shí)際上，血友病患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)更有助于防止出血和關(guān)節(jié)損傷的出現(xiàn)。適量運(yùn)動(dòng)還有助于減少患者的緊張、焦慮和抑郁情緒。血友病患者可以進(jìn)行游泳、乒乓球、散步、釣魚、跳舞、臺(tái)球和騎自行車等運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重血友病患者不建議進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。具體可以進(jìn)行哪種類型的運(yùn)動(dòng)，最好聽從專業(yè)醫(yī)生的意見。
另外，值得一提的是，血友病的預(yù)防性治療是兒童血友病治療的首選治療方法。世界血友病聯(lián)盟和世界衛(wèi)生組織已將預(yù)防治療確定為重型血友病患兒預(yù)防出血和關(guān)節(jié)損傷，從而達(dá)到保留正常肌肉骨骼功能這一最終治療目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。
八、血友病患者如何進(jìn)行防護(hù)？
定期檢查
血友病患兒應(yīng)半年進(jìn)行一次檢查，成年患者每年至少要進(jìn)行1次檢查。
注意口腔健康
保持良好的口腔衛(wèi)生可以有效地減少牙齦和牙周疾病的發(fā)生，從而可以減少或避免一些不必要的牙科手術(shù)。
慎重選擇藥物
血友病患者一定要注意盡量減少肌內(nèi)注射，接種疫苗時(shí)最好采用皮下注射的方式。禁服阿司匹林、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（對(duì)乙酰氨基酚等），以及可能影響血小板聚集的藥物。
注意治療方式的選擇
血友病患者要盡量避免手術(shù)治療的方式，如果必須進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，提前進(jìn)行充分的替代治療，也可以進(jìn)行預(yù)防性凝血因子輸注治療，以減少出血和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
產(chǎn)前篩查和基因檢測
雖然血友病患者可以結(jié)婚生子，但是由于血友病缺乏有效的根治措施，所以對(duì)傳遞者進(jìn)行篩查和產(chǎn)前診斷可以避免血友病胎兒的出生，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。
（河南省醫(yī)學(xué)遺傳研究所的工作人員在檢驗(yàn)提取出的基因。）
血友病的產(chǎn)前檢查以往主要是在妊娠18-21周時(shí)，通過胎兒鏡采取胎兒血來測定凝血因子。由于胎兒中凝血因子水平有較大的個(gè)體差異，且胎兒采血有一定危險(xiǎn)性，故應(yīng)用并不廣泛。
近年來，由于基因檢測技術(shù)的飛躍發(fā)展，對(duì)血友病攜帶者診斷和產(chǎn)前診斷傾向于應(yīng)用基因診斷的方法。通過提取并檢測外周血和羊水DNA來進(jìn)行，其危險(xiǎn)性小、準(zhǔn)確率高，目前應(yīng)用較多。
由于血友病是一種比較少見的疾病，人們對(duì)血友病的認(rèn)知度還不夠。但是，血友病是可以治療的，患者也可像正常人一樣工作、學(xué)習(xí)、生活。因此，我們一定要了解和重視這個(gè)疾病，同時(shí)給予血友病患者更多的支持和關(guān)懷。
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