糖尿病腎臟病如何降蛋白尿？這5點你必須掌握！

糖尿病腎臟病（DKD）是我國的常見病與多發(fā)病，亦是引發(fā)終末期腎病的關(guān)鍵原因。其中，蛋白尿不僅是2型DKD（T2DKD）臨床診斷、分期和風險分層的主要依據(jù)，還是評估其進展的重要生物標志物，而尿蛋白的降低是T2DKD患者腎臟和心血管事件風險降低的綜合指標，所以有效管理蛋白尿?qū)τ贒KD至關(guān)重要。

既往，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）是T2DKD患者控制血壓、減少尿蛋白和延緩疾病進展的標準策略。2014年美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南建議，ACEI/ARB為T2DKD微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的一線治療方案。同時，近年來研究發(fā)現(xiàn)，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、內(nèi)皮素-1受體拮抗劑、維生素D受體激動劑及中成藥等亦有不同程度地降低尿蛋白的作用。

1.ACEI/ARB

ACEI/ARB可貫穿用于DKD的全過程管理，包括早期微量白蛋白尿階段和大量白蛋白尿階段。目前常用于降蛋白的ACEI/ARB類藥物有：**（1）ACEI：雷米普利、依那普利、福辛普利、貝那普利、賴諾普利等。（2）ARB：**厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦、替米沙坦等。其作用機制主要是通過干預腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減少血管緊張素Ⅱ的水平，降低腎小球內(nèi)高灌注、高壓力、高濾過，從而減少尿蛋白，幫助控制血壓并保護腎臟。

《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》（2021年）就ACEI/ARB在T2DKD中的應用意見指出。T2DKD微量白蛋白尿的治療首選ACEI/ARB類藥物（A），大劑量使用ACEI/ARB可能使腎臟獲益更多（C）。對于不伴有高血壓、無白蛋白尿且估算腎小球濾過率（eGFR）正常的2型糖尿病患者，不推薦采用ACEI/ARB預防T2DKD（B）。

**2.**SGLT-2i

SGLT-2i主要是通過阻斷腎臟中的SGLT-2轉(zhuǎn)運蛋白，減少葡萄糖重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，降低血糖。同時，降低腎小管內(nèi)葡萄糖濃度，減輕腎小管對鈉的重吸收，降低腎小球濾過壓力，有助于減少蛋白尿，延緩腎臟病進展。目前常用的SGLT-2i有卡格列凈、恩格列凈、達格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。

2023版KDIGO慢性腎臟病指南推薦，對合并心力衰竭，或eGFR≥20 ml/（min·1.73m2），尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥200 mg/g的腎臟病成人患者使用SGLT-2i（1A）；建議對eGFR≥20～45 ml/（min·1.73m2），UACR＜200 mg/g的成人患者使用SGLT-2i（2B）?！短悄虿∧I臟疾病臨床診療中國指南》（2021年）指出，SGLT-2i對于大量白蛋白尿期的T2DKD患者有降低尿蛋白水平的作用。在UACR300～5000 mg/g的T2DKD患者中，采用卡格列凈治療，能夠使UACR下降31%。在UACR＞300 mg/g的T2DKD患者中，采用恩格列凈治療，能夠使UACR下降49%。

3.MRA

MRA具有潛在的降低尿蛋白的作用。《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南》指出，糖尿病合并蛋白尿的慢性腎臟病患者，在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和/或SGLT-2i治療時，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分評估高鉀血癥、急性腎損傷和男性乳房發(fā)育癥風險（1c，A）。選擇MRA時，建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的慢性腎臟病患者（1a，B）。

**4.**內(nèi)皮素-1受體拮抗劑

選擇性內(nèi)皮素-1受體拮抗劑已用于DKD患者降低血壓、降低腎小球內(nèi)灌注壓和尿蛋白的治療。常用的藥物有阿伏生坦、阿曲生坦等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，阿伏生坦可用于治療T2DKD，能夠降低尿蛋白水平，但需要注意水腫和心力衰竭發(fā)生的風險。阿曲生坦被證明可減少尿蛋白，且其容量相關(guān)不良反應的發(fā)生率低于阿伏生坦。

**5.**其他

如腎素拮抗劑阿利吉侖；維生素D受體激動劑帕立骨化醇；以及中成藥如雷公藤多苷片、黃葵膠囊等，對于減輕蛋白尿、穩(wěn)定腎功能均有一定的治療作用。

參考文獻

1.中華醫(yī)學會腎臟病學分會專家組.糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南[J].中華腎臟病雜志，2021，37（3）：255-304.

2.中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）.中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組[J].中華糖尿病雜志，2021，13（8）：762-784.

3.中華預防醫(yī)學會腎臟病預防與控制專業(yè)委員會.中國慢性腎臟病早期評價與管理指南[J].中華內(nèi)科雜志，2023，62（8）：902-930.