關(guān)于血液透析抗凝的選擇，你至少需要知道這4種！

血液透析是治療急慢性腎衰竭的重要手段之一。在血液透析過程中，為了防止血液在體外循環(huán)中凝固，必須進行有效的抗凝。然而，不同的抗凝方法具有各自的特點和適用范圍，選擇合適的抗凝方法對于保障透析效果和患者安全至關(guān)重要。目前血液透析常用的抗凝劑主要為普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、枸櫞酸鹽和阿加曲班。

1.UFHUFH源自富含肥大細胞的哺乳動物組織中分離所得，屬于一種硫酸多糖。其通過激活抗凝血酶，并加速抗凝血酶對凝固酶的抑制速度，從而實現(xiàn)抗凝血功效，是維持性血液透析患者應用最為廣泛的抗凝劑。UFH的首劑量設定為0.3～0.5 mg/kg，追加劑量為5～10 mg/h，可間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注，且應在血液透析結(jié)束前30～60 min停止追加。其適用于無顯著出血風險且血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%及以上的患者，間歇性推注抗凝效果更優(yōu)。在治療過程中，活化凝血時間/活化部分凝血活酶時間需維持在治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后應恢復至治療前水平。UFH與肝素誘導血小板減少癥、脂代謝與骨代謝異常存在關(guān)聯(lián)。

2.LMWH近些年來，LMWH獲得了眾多國內(nèi)外指南的推崇，在血液透析患者中的運用愈發(fā)廣泛。其一般劑量設定為60～80 IU/kg，在治療前的20～30 min進行靜脈注射，且無需額外追加劑量。在血液透析常用的LMWH當中，包含依諾肝素、那屈肝素以及達肝素等，臨床需依據(jù)患者的實際狀況來揀選適宜的LMWH。與此同時，相較于UFH，LMWH不會加劇脂代謝紊亂狀況，也不會對血小板水平造成影響，且在出血、高鉀血癥以及骨質(zhì)疏松等方面的風險均更低。在治療進程中，能夠依據(jù)血漿抗凝血因子Xa活性來對劑量予以調(diào)整，對于無出血傾向的患者，應使其維持在0.5～1.0 U/mL，而伴有出血傾向的患者則需維持在0.2～0.4 U/mL。

使用LMWH時，需要注意以下事項：（1）密切監(jiān)測患者的凝血功能，包括抗凝血因子Xa活性等，以便及時調(diào)整劑量。（2）對于有出血性疾病史、近期手術(shù)史等特殊情況的患者，要謹慎評估使用的安全性。（3）應詳細了解患者正在使用的其他藥物，避免藥物相互作用影響LMWH的效果或增加不良事件風險。（4）對于腎功能不全的患者，可能需要根據(jù)具體情況調(diào)整劑量，避免藥物蓄積導致不良后果。

3.枸櫞酸鹽抗凝枸櫞酸鹽作為一種有機酸，其抗凝特性源于對二價鈣離子具備的高親和力。當血液引出體外后加入枸櫞酸，會形成枸櫞酸鹽-鈣復合物，進而能有效降低離子化游離鈣的水平。鑒于鈣是多數(shù)凝血級聯(lián)酶所必需的輔助因子，所以當枸櫞酸介導的血漿鈣低于0.35 mmol/L時，便能產(chǎn)生極為有效的抗凝作用。在臨床上，常用的枸櫞酸鹽包含4%枸櫞酸鈉或者2.2%枸櫞酸-葡萄糖抗凝溶液，它們的鈉濃度分別是408 mmol/L和224 mmol/L。

枸櫞酸抗凝的適應證與禁忌證。其適應證主要為對無枸櫞酸鈉禁忌的患者進行透析治療。而相對禁忌證包括：（1）對枸櫞酸鈉抗凝劑過敏的患者。（2）合并嚴重肝功能障礙的患者。（3）存在低氧血癥和（或）組織灌注不足的情況。（4）患有代謝性堿中毒。（5）為高乳酸血癥患者。（6）存在高鈉血癥的情況。

4.阿加曲班阿加曲班為一種直接、短效的凝血酶抑制劑，通過抑制纖維蛋白形成，血小板聚集，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和Ⅻ和蛋白C的活性，發(fā)揮其抗凝血作用，不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合的凝血酶。對于存在枸櫞酸局部抗凝禁忌證的患者，可采用肝素、阿加曲班等進行全身抗凝，但在應用之前要充分評估患者出血風險。

參考文獻

1.肇冬梅，馬曉春. 血液凈化：抗凝的策略[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2023, 43(12): 996-999.

2.BPF 2019 丨蔣更如教授：血液透析抗凝策略