關(guān)于血液透析抗凝的選擇，你至少需要知道這4種！

血液透析是治療急慢性腎衰竭的重要手段之一。在血液透析過(guò)程中，為了防止血液在體外循環(huán)中凝固，必須進(jìn)行有效的抗凝。然而，不同的抗凝方法具有各自的特點(diǎn)和適用范圍，選擇合適的抗凝方法對(duì)于保障透析效果和患者安全至關(guān)重要。目前血液透析常用的抗凝劑主要為普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、枸櫞酸鹽和阿加曲班。

1.UFHUFH源自富含肥大細(xì)胞的哺乳動(dòng)物組織中分離所得，屬于一種硫酸多糖。其通過(guò)激活抗凝血酶，并加速抗凝血酶對(duì)凝固酶的抑制速度，從而實(shí)現(xiàn)抗凝血功效，是維持性血液透析患者應(yīng)用最為廣泛的抗凝劑。UFH的首劑量設(shè)定為0.3～0.5 mg/kg，追加劑量為5～10 mg/h，可間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注，且應(yīng)在血液透析結(jié)束前30～60 min停止追加。其適用于無(wú)顯著出血風(fēng)險(xiǎn)且血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%及以上的患者，間歇性推注抗凝效果更優(yōu)。在治療過(guò)程中，活化凝血時(shí)間/活化部分凝血活酶時(shí)間需維持在治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后應(yīng)恢復(fù)至治療前水平。UFH與肝素誘導(dǎo)血小板減少癥、脂代謝與骨代謝異常存在關(guān)聯(lián)。

2.LMWH近些年來(lái)，LMWH獲得了眾多國(guó)內(nèi)外指南的推崇，在血液透析患者中的運(yùn)用愈發(fā)廣泛。其一般劑量設(shè)定為60～80 IU/kg，在治療前的20～30 min進(jìn)行靜脈注射，且無(wú)需額外追加劑量。在血液透析常用的LMWH當(dāng)中，包含依諾肝素、那屈肝素以及達(dá)肝素等，臨床需依據(jù)患者的實(shí)際狀況來(lái)揀選適宜的LMWH。與此同時(shí)，相較于UFH，LMWH不會(huì)加劇脂代謝紊亂狀況，也不會(huì)對(duì)血小板水平造成影響，且在出血、高鉀血癥以及骨質(zhì)疏松等方面的風(fēng)險(xiǎn)均更低。在治療進(jìn)程中，能夠依據(jù)血漿抗凝血因子X(jué)a活性來(lái)對(duì)劑量予以調(diào)整，對(duì)于無(wú)出血傾向的患者，應(yīng)使其維持在0.5～1.0 U/mL，而伴有出血傾向的患者則需維持在0.2～0.4 U/mL。

使用LMWH時(shí)，需要注意以下事項(xiàng)：（1）密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，包括抗凝血因子X(jué)a活性等，以便及時(shí)調(diào)整劑量。（2）對(duì)于有出血性疾病史、近期手術(shù)史等特殊情況的患者，要謹(jǐn)慎評(píng)估使用的安全性。（3）應(yīng)詳細(xì)了解患者正在使用的其他藥物，避免藥物相互作用影響LMWH的效果或增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。（4）對(duì)于腎功能不全的患者，可能需要根據(jù)具體情況調(diào)整劑量，避免藥物蓄積導(dǎo)致不良后果。

3.枸櫞酸鹽抗凝枸櫞酸鹽作為一種有機(jī)酸，其抗凝特性源于對(duì)二價(jià)鈣離子具備的高親和力。當(dāng)血液引出體外后加入枸櫞酸，會(huì)形成枸櫞酸鹽-鈣復(fù)合物，進(jìn)而能有效降低離子化游離鈣的水平。鑒于鈣是多數(shù)凝血級(jí)聯(lián)酶所必需的輔助因子，所以當(dāng)枸櫞酸介導(dǎo)的血漿鈣低于0.35 mmol/L時(shí)，便能產(chǎn)生極為有效的抗凝作用。在臨床上，常用的枸櫞酸鹽包含4%枸櫞酸鈉或者2.2%枸櫞酸-葡萄糖抗凝溶液，它們的鈉濃度分別是408 mmol/L和224 mmol/L。

枸櫞酸抗凝的適應(yīng)證與禁忌證。其適應(yīng)證主要為對(duì)無(wú)枸櫞酸鈉禁忌的患者進(jìn)行透析治療。而相對(duì)禁忌證包括：（1）對(duì)枸櫞酸鈉抗凝劑過(guò)敏的患者。（2）合并嚴(yán)重肝功能障礙的患者。（3）存在低氧血癥和（或）組織灌注不足的情況。（4）患有代謝性堿中毒。（5）為高乳酸血癥患者。（6）存在高鈉血癥的情況。

4.阿加曲班阿加曲班為一種直接、短效的凝血酶抑制劑，通過(guò)抑制纖維蛋白形成，血小板聚集，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和Ⅻ和蛋白C的活性，發(fā)揮其抗凝血作用，不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合的凝血酶。對(duì)于存在枸櫞酸局部抗凝禁忌證的患者，可采用肝素、阿加曲班等進(jìn)行全身抗凝，但在應(yīng)用之前要充分評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

1.肇冬梅，馬曉春. 血液凈化：抗凝的策略[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2023, 43(12): 996-999.

2.BPF 2019 丨蔣更如教授：血液透析抗凝策略