醉酒病人急診手術(shù)的麻醉管理

進(jìn)入炎炎夏日，灼熱的空氣讓各行各業(yè)的工作人員身心疲憊，而下班后三五好友共同相約，在大排檔吃些燒烤喝些冰啤酒，讓乏累得以放松。但危險(xiǎn)也在這不經(jīng)意間出現(xiàn)，夜晚的手術(shù)室也是在這時(shí)候開始忙碌。在冬季許多高齡老年病人因?yàn)榛苟霈F(xiàn)下肢骨折，而這夏日總是青壯年病人因醉酒出現(xiàn)或摔傷或車禍的外傷、骨折。雖然這些病人并不像老年人合并許多疾病，但身為作為家里頂梁柱的他們，需要得到更多重視。那么故事中我們所聽的關(guān)公飲酒可刮骨，在現(xiàn)實(shí)中究竟酒精對(duì)于病人和麻醉醫(yī)生意味著什么？如何管理好醉酒病人呢？下面我們來共同學(xué)習(xí)探討。

好的麻醉管理開始于充分的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于醉酒病人除了常規(guī)的評(píng)估外，還需要著重評(píng)估飲酒史，包括酒齡，酒量，飲酒頻率，以確定患者是否存在長(zhǎng)期酒精的攝入以及酒精對(duì)組織及器官的損害，同時(shí)也應(yīng)判斷當(dāng)前狀態(tài)，即本次飲酒量，神志意識(shí)是否清醒，是否可以配合，處于急性酒精中毒的哪個(gè)時(shí)期以及是否存在咳嗽嘔吐等保護(hù)性反射。酒精中毒引起患者對(duì)疼痛耐受，可以掩蓋其他創(chuàng)傷性損傷，因此在術(shù)前還必須排除任何頭部或脊髓損傷。嚴(yán)重的酒精中毒應(yīng)推遲手術(shù)，首先處理酒精中毒帶來的危害。

對(duì)于神志清醒可以配合的患者，椎管內(nèi)麻醉與神經(jīng)阻滯可以滿足手術(shù)需要，則盡量避免全身麻醉，因?yàn)樾g(shù)中病人保留自主呼吸及嘔吐反射可以減少全麻出現(xiàn)的誤吸反流。但應(yīng)注意預(yù)防椎管內(nèi)麻醉與酒精聯(lián)合的低血壓與惡心嘔吐。術(shù)中可能出現(xiàn)的嘔吐及躁動(dòng)，可以預(yù)防性使用止吐藥物，同時(shí)也應(yīng)避免會(huì)引起惡心嘔吐藥物的使用。

選擇全身麻醉最大的風(fēng)險(xiǎn)是誤吸反流，盡可能在誘導(dǎo)前將胃盡可能排空，可以通過洗胃，清除酒精以及食物殘?jiān)?。但洗胃仍不能完全保證胃內(nèi)容物全部吸出，因此氣管插管是最為安全的選擇。對(duì)于存在困難氣道患者，應(yīng)果斷選擇保留呼吸及反射的清醒氣管插管。順利插管的關(guān)鍵在于良好的局麻，但喉部及喉以下（包括環(huán)甲膜穿刺）的刺激可能引起惡心嘔吐，操作時(shí)應(yīng)著重關(guān)注。

有專家建議準(zhǔn)備兩根氣管導(dǎo)管，當(dāng)?shù)谝桓`入食道可充好氣囊分隔消化道及氣道，成功插管后再將其拔出。對(duì)于沒有困難氣道患者，快速序列誘導(dǎo)可以增加患者舒適度。誘導(dǎo)前應(yīng)保證充分的預(yù)充氧，可以托起下頜，手動(dòng)加壓環(huán)狀軟骨以壓縮氣管和食道，減少氣體進(jìn)入胃內(nèi)從而避免誤吸反流。而在藥物選擇上，琥珀膽堿最好避免，因?yàn)樗鼤?huì)引起肌肉收縮，從而增加胃內(nèi)壓，從而導(dǎo)致進(jìn)一步的反流。

術(shù)中管理

除了血壓、心電圖、指脈氧的常規(guī)檢測(cè)外，由于酒精血管擴(kuò)張皮膚血管的作用，術(shù)中對(duì)于體溫的保護(hù)應(yīng)該重視。同時(shí)由于酒精抑制抗利尿激素分泌，患者尿量增多，加上術(shù)中出血，對(duì)于患者容量的監(jiān)測(cè)也應(yīng)提高重視，必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓。術(shù)中也應(yīng)持續(xù)檢測(cè)血糖水平，因?yàn)榫凭＜铀倨咸烟窍耐瑫r(shí)影響肝臟功能。利尿可以加快酒精代謝，靜注呋塞米10-20mg，但首先應(yīng)保證循環(huán)容量充足。

術(shù)后管理

保證完全清醒再拔管，準(zhǔn)備好吸引器。當(dāng)出現(xiàn)嘔吐后，應(yīng)及時(shí)吸引。術(shù)后躁動(dòng)應(yīng)及時(shí)處理可能原因，保證足夠的鎮(zhèn)痛，排除膀胱充盈或尿管的刺激、低體溫等，考慮由于乙醇未完全代謝患者仍處于酒精中毒的興奮期或共濟(jì)失調(diào)期。對(duì)于術(shù)后蘇醒延遲，在排除常見的麻醉因素后，應(yīng)考慮酒精作用，因?yàn)檠壕凭繛槊?00毫升500毫克或更多的患者都將處于昏迷狀態(tài)。

最后提醒各位同行，雖然工作辛勞，但要避免過度飲酒，酒雖好可不能貪杯。

焦作市人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心 喬林峰

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