中國(guó)急性心梗注冊(cè)（CAMI）研究，破解住院死亡率未降之謎

近期，JAMA（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志）子刊發(fā)表了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)、許海燕等完成的中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)（CAMI）研究。該研究通過(guò)調(diào)查2013年至2014年全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)從省級(jí)到市級(jí)醫(yī)院再到縣級(jí)醫(yī)院，我國(guó)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院死亡率有明顯差別。

1初衷：想知道死亡率不降的原因

急性心肌梗死患者住院人數(shù)翻了兩番，先進(jìn)診治手段使用率增加數(shù)倍甚至十多倍，死亡率卻沒(méi)有明顯下降，這在當(dāng)時(shí)的我看來(lái)非常難以理解。為了找到背后的原因，找到解決問(wèn)題的關(guān)鍵，我們申請(qǐng)了這項(xiàng)研究?！獥钴S進(jìn)
2012年，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行的調(diào)查研究顯示，在2001年~2011年十年間，我國(guó)因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者的人數(shù)翻了兩番。與此同時(shí)，冠脈造影等檢查手段和氯吡格雷等新藥的使用比率增加數(shù)倍，甚至十?dāng)?shù)倍。然而，無(wú)論在二級(jí)還是三級(jí)醫(yī)院，患者的整體死亡率都沒(méi)有明顯下降。
為什么會(huì)這樣？楊躍進(jìn)教授和他的團(tuán)隊(duì)申請(qǐng)了“十二五”研究課題，希望通過(guò)調(diào)查研究，了解全國(guó)急性心肌梗死治療現(xiàn)狀。
研究設(shè)計(jì)中，很關(guān)鍵的一點(diǎn)是醫(yī)院的分類。在以往的研究中，醫(yī)院按照評(píng)級(jí)劃分，盡管簡(jiǎn)單明了，但并不具有說(shuō)服力。楊躍進(jìn)解釋，中國(guó)幅員遼闊，即便都是三級(jí)醫(yī)院，處在不同地區(qū)的醫(yī)院，臨床救治水平仍會(huì)有很大差距。如果全部放在一個(gè)類別中，獲得的數(shù)據(jù)難有說(shuō)服力。經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，最終，課題組結(jié)合中國(guó)國(guó)情，決定按照省市縣的行政區(qū)域?qū)︶t(yī)院進(jìn)行劃分。
研究納入了CAMI注冊(cè)研究中108家醫(yī)院的12695例患者，平均年齡63歲，省級(jí)醫(yī)院有3985例患者，地級(jí)醫(yī)院有6731例患者，縣級(jí)醫(yī)院1979例患者。
用這種更細(xì)致的劃分方法后，問(wèn)題的關(guān)鍵浮出水面。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)急性心肌梗死患者再灌注治療率較低，不同級(jí)別的醫(yī)院存在明顯差別。省級(jí)醫(yī)院再灌注治療率為69.4%，而地市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院僅有54.3%和45.8%。三個(gè)級(jí)別醫(yī)院的急診介入治療率分別為65.7%、42.2%和20.2%。癥狀發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者中，三個(gè)級(jí)別醫(yī)院分別有88.6%、80.1%和72.6%的患者接受了再灌注治療。我國(guó)STEMI患者總體再灌注治療率為57.5%，急診介入治療使用率為46%。
團(tuán)隊(duì)分析，縣級(jí)醫(yī)院病死率較高與病情危重、使用再灌注治療較少、醫(yī)院救治資源（如CCU和導(dǎo)管室）不足等原因有關(guān)。調(diào)整這些因素后，市級(jí)和縣級(jí)住院患者的死亡率仍然較高，與省級(jí)醫(yī)院相比，市級(jí)醫(yī)院住院死亡率高39%，縣級(jí)醫(yī)院高43%。這意味著還有其他因素影響院內(nèi)死亡率，如醫(yī)生的臨床專業(yè)知識(shí)能力不足等。2過(guò)程：每個(gè)數(shù)據(jù)都要真實(shí)可回溯

我們做科研要嚴(yán)謹(jǐn)、講科學(xué)，不能讓國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目，我們眾多合作單位專家團(tuán)隊(duì)精心調(diào)查整理的數(shù)據(jù)、研究得出的結(jié)論，受到別人，尤其是國(guó)外同行的質(zhì)疑。無(wú)論結(jié)果如何，我們都可以把最真實(shí)的數(shù)據(jù)拿出來(lái)，這才是科學(xué)的態(tài)度。

——楊躍進(jìn)

這項(xiàng)研究是八年前開(kāi)始的，而如今才發(fā)表，到底是哪里耽誤了時(shí)間呢？楊躍進(jìn)回答：數(shù)據(jù)不是開(kāi)玩笑的，要可靠，要準(zhǔn)確，要可信。

楊躍進(jìn)舉例說(shuō)，為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，在最初階段，每天早上八點(diǎn)前后，108家醫(yī)院都要打電話來(lái)報(bào)告過(guò)去24小時(shí)內(nèi)收治的急性心梗救治人數(shù)，而后在收集病歷時(shí)，就可以與之前上報(bào)的數(shù)據(jù)反向核對(duì)，以保證每個(gè)病人都不會(huì)遺漏，診療數(shù)據(jù)都真實(shí)可靠。

即便如此，在后續(xù)的數(shù)據(jù)核對(duì)過(guò)程中，仍遇到了各種困難。

為了讓數(shù)據(jù)更為規(guī)范又不失真，統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員需做大量的數(shù)據(jù)整理和專業(yè)統(tǒng)計(jì)工作，對(duì)個(gè)別指標(biāo)缺失部分還需借助專業(yè)規(guī)范進(jìn)行重要補(bǔ)充。

這之后是漫長(zhǎng)的文章寫作過(guò)程。原本由美國(guó)同行參與寫作，然而他們對(duì)中國(guó)實(shí)際情況較為陌生，最終還是楊躍進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)完成了最后的統(tǒng)稿，再請(qǐng)國(guó)外同行幫助修改和潤(rùn)色。

在稿件的反復(fù)修改過(guò)程中，楊躍進(jìn)感受到了國(guó)際同行的專業(yè)水準(zhǔn)和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，同時(shí)也讓國(guó)際同行看到了這組數(shù)據(jù)的“真”。文章發(fā)表時(shí)，原本只能容納350個(gè)字的摘要部分，被雜志編輯改編成了一頁(yè)多的超長(zhǎng)摘要。

3結(jié)果：成為我國(guó)醫(yī)療進(jìn)步的“對(duì)照組”

從日常工作中，我能感覺(jué)到國(guó)內(nèi)市縣級(jí)醫(yī)院在急性心肌梗死的救治方面進(jìn)步明顯，但仍感覺(jué)不能說(shuō)明問(wèn)題。只有通過(guò)調(diào)查研究，形成可靠數(shù)據(jù)，它才成為科學(xué)?！獥钴S進(jìn)

說(shuō)到這項(xiàng)研究的意義，楊躍進(jìn)教授表示，這組數(shù)據(jù)只是如實(shí)反映了一段時(shí)間的真實(shí)情況，而從醫(yī)務(wù)工作者的角度來(lái)看，他更看重的數(shù)據(jù)對(duì)于現(xiàn)在和未來(lái)的意義。
由于它是一張足夠真實(shí)、細(xì)致的“全景圖”，因此它可以作為全國(guó)急性心肌梗死救治狀況的“對(duì)照組”。
“如果現(xiàn)在我們?cè)僮鲆淮晤愃频恼{(diào)查，你一定會(huì)看到顛覆性的變化?！睏钴S進(jìn)說(shuō)。
隨著醫(yī)改的逐步深入，加強(qiáng)縣域醫(yī)院醫(yī)療投入，以及人才培養(yǎng)和技術(shù)幫扶，基層一直是改革的重點(diǎn)之一。與此相呼應(yīng)，國(guó)內(nèi)很多地市級(jí)醫(yī)院都得到了快速發(fā)展。
具體到急性心梗的救治，很多醫(yī)院通過(guò)成立胸痛中心，明顯減少了院外和院內(nèi)延誤，使縣級(jí)醫(yī)院急性心?；颊呒痹\介入率明顯提高，死亡率明顯下降。
“如今，轉(zhuǎn)診到城市大醫(yī)院救治的急性心肌梗死患者在減少。另一方面，從阜外醫(yī)院和其他大醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修回到當(dāng)?shù)鬲?dú)當(dāng)一面的醫(yī)生越來(lái)越多，他們正在讓基層的急性心?；颊咧苯邮芤?，他們也是將中國(guó)急性心梗救治水平整體提高的重要力量?！睏钴S進(jìn)說(shuō)。來(lái)源：健康報(bào)醫(yī)生頻道

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