透析患者，還能接受麻醉和手術(shù)嗎?

我們都知道，腎的基本功能包括調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，分泌幾種神經(jīng)介質(zhì)、激素以及排除體內(nèi)的代謝廢物。那么透析患者，還能接受麻醉和手術(shù)嗎？

首先我們需要要了解腎損傷的分類和原因。只有做到知己知彼，我們的麻醉和手術(shù)才能更加的安全。腎損傷按損傷的時間長短分為急性腎損傷和慢性腎疾病。

急性腎損傷（AKI）是指數(shù)小時或幾天內(nèi)的腎功能惡化，導致腎排泄含氮物質(zhì)以及維持水、電解質(zhì)平衡功能障礙。病人可能出現(xiàn)少尿（400ml/天）或者不出現(xiàn)少尿（尿量＞400ml/天）。

盡管近年來透析治療和重癥監(jiān)護方面取得了重大發(fā)展，但是當急性腎損傷并發(fā)多器官功能障礙時，患者的病死率仍然是很高的。而急性腎損傷又分為腎前性、腎性、和腎后性。任何原因引起的含氮化合物（尿素氮和肌酐等）濃度的異常增高都被稱為氮質(zhì)血癥，它是急性腎損傷的標志。

急性腎損傷的原因包括：出血、創(chuàng)傷、藥物毒性、膿毒血癥、泌尿系結(jié)石等。尤其是高齡患者泌尿結(jié)石導致腎損傷與感染，病情進展很快。AKI的診斷主要依賴于我們的化驗檢查。它主要的并發(fā)癥影響神經(jīng)系統(tǒng)（焦慮、撲鼻樣震顫、嗜睡、癲癇、多發(fā)神經(jīng)性病變），心血管系統(tǒng)（高血壓、心衰、肺水腫、心律失常），血液系統(tǒng)（貧血、凝血功能障礙）、代謝紊亂（高鉀血癥、代謝性酸中毒）、消化道癥狀（厭食、惡心、嘔吐、腸梗阻）、感染等。

慢性腎損傷（CKD）是由多種疾病引發(fā)的持續(xù)性的，不可逆轉(zhuǎn)的腎衰退疾病。常見原因包括糖尿病、高血壓、腎臟疾病等。最終病人需要透析治療或接受腎移植手術(shù)。大多數(shù)患者是在常規(guī)檢查中被發(fā)現(xiàn)的。常見的臨床表現(xiàn)有電解質(zhì)失衡、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)變化、心血管變化、腎性骨病、瘙癢癥等。

麻醉方式的選擇可以有局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全麻等。椎管內(nèi)麻醉的選擇要慎重，因為很多透析病人存在凝血異常和體內(nèi)殘存肝素的影響。具體的麻醉方式需要根據(jù)患者的手術(shù)方式不同而有所不同。

術(shù)前要對患者進行評估，包括患者的體格檢查、既往史、化驗檢查等，尤其要評估患者心肺功能，重視患者腎功能、電解質(zhì)、有無貧血、凝血異常等。對患者血漿肌酐濃度的變化趨勢進行評估可以有效判斷患者的腎功能是否穩(wěn)定。對患者血容量狀態(tài)的評估可以對比透析前后患者體重的變化、監(jiān)測患者的生命體征和測量心房充盈壓來實現(xiàn)。有高血壓的透析患者手術(shù)當天要停用ACEI或ARBS類藥物，以防術(shù)中低血壓。糖尿病患者術(shù)前血糖要控制在正常范圍內(nèi)。血鉀濃度要控制在5.5mmol/L以下。凝血功能障礙者可以考慮使用去氨加壓素等治療。

麻醉藥物的選擇包括阿片類、鎮(zhèn)靜睡眠類、肌松藥物（尤其是順阿曲庫銨）、吸入麻醉藥物、局部麻醉藥物等，都是可以安全應(yīng)用于透析患者的，劑量上有的需要調(diào)整。一些腎毒性的消炎藥物要避免使用。液體管理方面我們重視，腎功能的損害縮小了液體不足和液體過剩之間的安全范圍。術(shù)中監(jiān)測方面，可以根據(jù)需要選擇有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測和中心靜脈壓監(jiān)測以及血氣分析等。

術(shù)后要給與病人充足的鎮(zhèn)痛，抗感染、抗血栓形成，爭取早日下床活動并給與透析治療。

總而言之，透析病人能否接受麻醉與手術(shù)要考慮病人的收益與風險程度，要由專業(yè)的醫(yī)生進行評估。

河北省黃驊市人民醫(yī)院 張秀月

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