透析患者，還能接受麻醉和手術(shù)嗎?

我們都知道，腎的基本功能包括調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，分泌幾種神經(jīng)介質(zhì)、激素以及排除體內(nèi)的代謝廢物。那么透析患者，還能接受麻醉和手術(shù)嗎？

首先我們需要要了解腎損傷的分類和原因。只有做到知己知彼，我們的麻醉和手術(shù)才能更加的安全。腎損傷按損傷的時(shí)間長短分為急性腎損傷和慢性腎疾病。

急性腎損傷（AKI）是指數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)的腎功能惡化，導(dǎo)致腎排泄含氮物質(zhì)以及維持水、電解質(zhì)平衡功能障礙。病人可能出現(xiàn)少尿（400ml/天）或者不出現(xiàn)少尿（尿量＞400ml/天）。

盡管近年來透析治療和重癥監(jiān)護(hù)方面取得了重大發(fā)展，但是當(dāng)急性腎損傷并發(fā)多器官功能障礙時(shí)，患者的病死率仍然是很高的。而急性腎損傷又分為腎前性、腎性、和腎后性。任何原因引起的含氮化合物（尿素氮和肌酐等）濃度的異常增高都被稱為氮質(zhì)血癥，它是急性腎損傷的標(biāo)志。

急性腎損傷的原因包括：出血、創(chuàng)傷、藥物毒性、膿毒血癥、泌尿系結(jié)石等。尤其是高齡患者泌尿結(jié)石導(dǎo)致腎損傷與感染，病情進(jìn)展很快。AKI的診斷主要依賴于我們的化驗(yàn)檢查。它主要的并發(fā)癥影響神經(jīng)系統(tǒng)（焦慮、撲鼻樣震顫、嗜睡、癲癇、多發(fā)神經(jīng)性病變），心血管系統(tǒng)（高血壓、心衰、肺水腫、心律失常），血液系統(tǒng)（貧血、凝血功能障礙）、代謝紊亂（高鉀血癥、代謝性酸中毒）、消化道癥狀（厭食、惡心、嘔吐、腸梗阻）、感染等。

慢性腎損傷（CKD）是由多種疾病引發(fā)的持續(xù)性的，不可逆轉(zhuǎn)的腎衰退疾病。常見原因包括糖尿病、高血壓、腎臟疾病等。最終病人需要透析治療或接受腎移植手術(shù)。大多數(shù)患者是在常規(guī)檢查中被發(fā)現(xiàn)的。常見的臨床表現(xiàn)有電解質(zhì)失衡、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)變化、心血管變化、腎性骨病、瘙癢癥等。

麻醉方式的選擇可以有局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全麻等。椎管內(nèi)麻醉的選擇要慎重，因?yàn)楹芏嗤肝霾∪舜嬖谀惓：腕w內(nèi)殘存肝素的影響。具體的麻醉方式需要根據(jù)患者的手術(shù)方式不同而有所不同。

術(shù)前要對患者進(jìn)行評估，包括患者的體格檢查、既往史、化驗(yàn)檢查等，尤其要評估患者心肺功能，重視患者腎功能、電解質(zhì)、有無貧血、凝血異常等。對患者血漿肌酐濃度的變化趨勢進(jìn)行評估可以有效判斷患者的腎功能是否穩(wěn)定。對患者血容量狀態(tài)的評估可以對比透析前后患者體重的變化、監(jiān)測患者的生命體征和測量心房充盈壓來實(shí)現(xiàn)。有高血壓的透析患者手術(shù)當(dāng)天要停用ACEI或ARBS類藥物，以防術(shù)中低血壓。糖尿病患者術(shù)前血糖要控制在正常范圍內(nèi)。血鉀濃度要控制在5.5mmol/L以下。凝血功能障礙者可以考慮使用去氨加壓素等治療。

麻醉藥物的選擇包括阿片類、鎮(zhèn)靜睡眠類、肌松藥物（尤其是順阿曲庫銨）、吸入麻醉藥物、局部麻醉藥物等，都是可以安全應(yīng)用于透析患者的，劑量上有的需要調(diào)整。一些腎毒性的消炎藥物要避免使用。液體管理方面我們重視，腎功能的損害縮小了液體不足和液體過剩之間的安全范圍。術(shù)中監(jiān)測方面，可以根據(jù)需要選擇有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測和中心靜脈壓監(jiān)測以及血?dú)夥治龅取?/p>

術(shù)后要給與病人充足的鎮(zhèn)痛，抗感染、抗血栓形成，爭取早日下床活動并給與透析治療。

總而言之，透析病人能否接受麻醉與手術(shù)要考慮病人的收益與風(fēng)險(xiǎn)程度，要由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行評估。

河北省黃驊市人民醫(yī)院 張秀月

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