“血戰(zhàn)”到底：上消化道出血的急救與治療

作者：張慧軍 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

韓 斌 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

審核：路 箏 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 副主任醫(yī)師

上消化道出血指的是食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，是臨床常見的急癥之一。面對上消化道出血的緊急情況，急救的難點(diǎn)在于其發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速，往往要求大家在最短時(shí)間內(nèi)做出準(zhǔn)確判斷并實(shí)施有效救治。今天，我們將為大家深入講解上消化道出血的急救與治療，幫助大家在以后遇到相關(guān)緊急情況時(shí)可以迅速做出正確的處理。

一、住院及院外患者發(fā)生上消化道出血時(shí)應(yīng)如何處理？

1.院內(nèi)救治

（1）就地臥位，保持冷靜，勿進(jìn)食水；頭偏向一側(cè)，以防誤吸導(dǎo)致窒息。

（2）保留嘔吐物和排泄物，呼叫醫(yī)護(hù)人員。

（3）勿走動(dòng)或自行移動(dòng)，等待醫(yī)護(hù)人員到場并配合醫(yī)護(hù)人員治療。

2.院外處置

（1）就地休息，保持冷靜，不要緊張，以免加重出血；將患者的頭偏向一側(cè)，以防誤吸導(dǎo)致窒息。

（2）撥打“120”急救電話，爭取急救時(shí)間，防止顛簸，就近就醫(yī)。

（3）立即禁食水，可用溫水漱口，不可熱敷腹部，以免胃腸血管擴(kuò)張，加重出血。

二、如何估計(jì)出血量？

嘔血、黑便和便血對判斷出血量多少有一定的幫助，為制定治療方案提供一定的依據(jù)。根據(jù)黑便和/或嘔血情況判斷出血量見下圖。

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應(yīng)注意，患者家屬在家中估計(jì)出血量時(shí)可用家庭常用小碗（約250 ml）或普通一次性紙杯（約250 ml）或雞蛋（1個(gè)雞蛋約50 g）的容量來估計(jì)，不可隨意估量，以免就醫(yī)后醫(yī)師詢問病史造成誤導(dǎo)。

三、若患者有傳染病，應(yīng)如何處理他的嘔吐物、排泄物？

1.對于具有傳染性疾病的患者，其家屬應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，建議佩戴一次性手套或乳膠手套，避免破損的皮膚、黏膜接觸嘔吐物和排泄物，防止交叉感染。

2.對于有條件的家庭，應(yīng)使用1:5000含氯消毒液將嘔吐物和排泄物完全覆蓋，30分鐘后將其傾倒于馬桶、污物處理系統(tǒng)中，處理嘔吐物和排泄物所用的拖布抹布等也必須用同等濃度的消毒液處理。

四、食管胃靜脈曲張破裂出血可采取的止血措施有哪些？

食管胃靜脈曲張破裂是臨床中上消化道出血最常見的病因之一。食管胃靜脈曲張破裂出血的處理流程見下圖。

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五、肝硬化患者突然嘔血能否做急診胃鏡？是否會加重出血？

1.嘔血也能做急診胃鏡：如果患者嘔吐鮮血（排除咯血），在條件許可的情況下，應(yīng)及時(shí)行急診胃鏡檢查，找到出血點(diǎn)，及時(shí)止血，挽救患者生命。

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2.急診胃鏡不會加重出血：肝硬化患者食管胃靜脈曲張破裂，內(nèi)鏡下呈柱狀噴血時(shí)，每分鐘的失血量在100 ml以上，及時(shí)行急診胃鏡檢查和治療不會加重出血，反而會因?yàn)榧皶r(shí)止血，避免患者發(fā)生失血性休克，從而挽救患者生命。

六、內(nèi)鏡下治療食管胃靜脈曲張的方法有哪些？

內(nèi)鏡下治療食管胃靜脈曲張的常用方法有3種：套扎術(shù)、硬化術(shù)、組織黏合劑栓塞術(shù)。

1.套扎術(shù)

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（1）定義及原理：內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)是采用多連環(huán)橡皮圈結(jié)扎曲張的食管靜脈及黏膜，使曲張的靜脈缺血、壞死，是一種安全、有效、簡單的食管靜脈曲張破裂出血的止血和預(yù)防方法。

（2）適應(yīng)證：適用于急性食管靜脈曲張破裂出血、外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)俅伟l(fā)生急性出血、既往有食管靜脈曲張破裂出血史的患者。食管靜脈曲張的LDRf分型D1.0～D2.0曲張靜脈適用（靜脈曲張直徑＜2 cm）。若曲張靜脈直徑＞2cm，則內(nèi)鏡套扎治療后近期再發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.硬化術(shù)

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（1）定義及原理：胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑注射療法是通過胃鏡下注射硬化劑使曲張靜脈產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞管腔，靜脈周圍黏膜凝固壞死，組織纖維化。

（2）適應(yīng)證：適用于急性食管靜脈曲張破裂出血、外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血、既往有食管靜脈曲張破裂出血史者。對于不適合胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的食管靜脈曲張者，可考慮應(yīng)用胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑注射療法。

3.組織黏合劑栓塞術(shù)

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（1）定義及原理：組織黏合劑是一種可以快速固化的水樣物質(zhì)，與血液接觸后立即產(chǎn)生聚合和硬化，能有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血，還可使曲張靜脈消失，從而降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）適應(yīng)證：適用于胃靜脈曲張，急診可用于所有消化道靜脈曲張出血，食管靜脈曲張宜小劑量使用。