都是心房顫動(dòng)，為何她做消融，我卻要裝起搏器？

作者：趙奕凱 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

姜思凝 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

審核：李 劍 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 主任醫(yī)師

68歲的張阿姨常常乏力、頭暈，在菜場(chǎng)突然兩眼一黑暈倒在地，醒來(lái)心慌了很久。當(dāng)天在心內(nèi)科醫(yī)生的建議下，張阿姨做了能監(jiān)測(cè)24小時(shí)心電活動(dòng)的動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查。張阿姨拿著Holter報(bào)告一頭霧水。

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報(bào)告上寫(xiě)著：24小時(shí)內(nèi)總計(jì)心臟搏動(dòng)62054次，平均心率43次/分，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，其中心動(dòng)過(guò)緩事件 (心率＜50次/分)持續(xù)時(shí)間占總時(shí)間的75%，共發(fā)生48次長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)停搏時(shí)間為 5.56秒。

心內(nèi)科醫(yī)生建議張阿姨立即住院安裝起搏器，“房顫又合并了嚴(yán)重的停搏，不裝起搏器的話太危險(xiǎn)了！”

張阿姨順利住院，和同是房顫的孫阿姨一個(gè)病房。在醫(yī)生查房的時(shí)候，張阿姨聽(tīng)到主管醫(yī)生正在向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)：“張阿姨，68歲，乏力1個(gè)月，突發(fā)暈厥伴心悸1次入院。Holter提示陣發(fā)性房顫，竇性心動(dòng)過(guò)緩，有大于5秒的停搏，目前起搏器植入的指證是明確的?！薄皩O阿姨70歲，也是房顫，陣發(fā)性心悸1年，明天進(jìn)行射頻消融?！?/p>

張阿姨馬上問(wèn)：“醫(yī)生，孫大姐也是房顫，既然我們是同一種病，為什么給她做消融，給我裝起搏器，會(huì)不會(huì)搞錯(cuò)了？”

醫(yī)生笑了，“張阿姨您真細(xì)心！雖然都是房顫，但您是慢快綜合征，孫阿姨是快慢綜合征，你們的治療方式當(dāng)然有很大的不同?！?/p>

“什么快快慢慢、慢慢快快的，您快給我們姐妹兩人好好講一講！”

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一、心臟的傳導(dǎo)特點(diǎn)

心臟之所以能夠規(guī)律地搏動(dòng)，是因?yàn)閮?nèi)部存在一條電路——心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。電路的指揮官是竇房結(jié)，如果左心房和肺靜脈交界的心肌搗亂，發(fā)放雜亂的電信號(hào)，就可能干擾竇房結(jié)正常指揮，導(dǎo)致心臟不規(guī)則亂顫，這就是心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）。

有的人在房顫終止后，恢復(fù)竇性心律前會(huì)先出現(xiàn)一段較長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏，典型的臨床表現(xiàn)是心悸、胸悶，隨后出現(xiàn)乏力、頭暈、兩眼發(fā)黑，甚至?xí)灥?。這種“快后慢”的表現(xiàn)，被命名為快慢綜合征。

另一種人本身存在嚴(yán)重而持續(xù)的心動(dòng)過(guò)緩，甚至心臟停搏，在這期間出現(xiàn)快速的房顫發(fā)作，典型的臨床表現(xiàn)是持續(xù)的乏力、反復(fù)的黑矇或暈厥，期間伴心悸、胸悶。這種“慢中快”的表現(xiàn)，被命名為慢快綜合征。

快慢綜合征和慢快綜合征的發(fā)病機(jī)制、治療策略等均存在很大的差別。

二、什么是快慢綜合征？

快慢綜合征是在原發(fā)的快速性房顫基礎(chǔ)上出現(xiàn)的繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，心臟停搏。因?yàn)榉款潟r(shí)心臟搏動(dòng)太快，泵血少，傳導(dǎo)系統(tǒng)的供血差，“餓”著了竇房結(jié)這位傳導(dǎo)司令官，所以指揮心臟搏動(dòng)的節(jié)奏也就變慢了；另外，房顫時(shí)心肌釋放的乙酰膽堿，也會(huì)干擾竇房結(jié)的指揮功能。

快慢綜合征典型心電圖表現(xiàn)是一串快速發(fā)作的房顫后緊接著一段較長(zhǎng)的直線（停搏）。患者黑矇、暈厥的癥狀，往往伴隨于心悸、心慌之后出現(xiàn)。

由于竇房結(jié)本身的功能正常，只要去除了“快”，就能避免“慢”或“?！??？炻C合征的患者治療上通常采用消融的方法去除“快”的節(jié)律，臨床上常用射頻消融、冷凍消融進(jìn)行肺靜脈隔離，能夠有效阻止房顫的發(fā)生，改善患者的癥狀。

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三、什么是慢快綜合征？

慢快綜合征則是先有嚴(yán)重而持續(xù)的心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏，在此基礎(chǔ)上再發(fā)作房顫、房性心動(dòng)過(guò)速等快速型心律失常?；颊叨酁楹喜⑿呐K器質(zhì)性疾病的老年人。患者常有持續(xù)的乏力、頭暈、反復(fù)的黑矇甚至?xí)炟?，間斷出現(xiàn)心悸、胸悶等不適癥狀。

在心電圖上，我們會(huì)看到嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢型心律失常（臨床上也稱(chēng)“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”）基礎(chǔ)上出現(xiàn)房顫、房性心動(dòng)過(guò)速，可以看作是對(duì)心臟搏動(dòng)緩慢的一種代償。

不同于快慢綜合征，慢快綜合征在治療上要首先解決“慢”的問(wèn)題，通常通過(guò)植入起搏器來(lái)糾正癥狀性的慢快綜合征。解決了慢的根本問(wèn)題后，房顫等快速型心律失常會(huì)明顯減少。

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但臨床上還有部分患者在植入了起搏器后房顫仍然持續(xù)，反復(fù)心慌影響生活質(zhì)量，可以采取控制心室率的藥物或者房顫消融治療對(duì)“快”進(jìn)行綜合干預(yù)。因?yàn)樘崆爸踩氲钠鸩饕?guī)避了“慢”的風(fēng)險(xiǎn)，抗心律失常治療的選擇更多，安全性更強(qiáng)。

慢快綜合征的張阿姨順利植入了起搏器，快慢綜合征的孫阿姨也完成了房顫的射頻消融手術(shù)，兩個(gè)人一起走在逐漸康復(fù)的道路上。