臨床工作中,經(jīng)常會遇到各種各樣的患者??梢哉f,每個患者都是不同的。但是,我們的麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)是豐富的,因此能夠化險為夷、確保患者平安下手術(shù)臺。
然而,有一些患者是特殊的,特殊到幾乎沒有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。
下面,我們?yōu)榇蠹規(guī)硪焕财げ』颊叩穆樽斫?jīng)驗(yàn),請大家務(wù)必妥善收藏。
患者是一名女性,50多歲,體重偏瘦。
術(shù)前訪視查體可見,此患者有典型硬皮病患者面部特征,表情喪失呈假面具樣,鼻尖似鷹嘴,口唇變薄,口周皮膚皺褶呈放射狀溝紋,張口受限。
此患者雙足處在硬皮病萎縮期,可見其雙足皮膚水腫消失,繼發(fā)脂肪與肌肉的萎縮。
區(qū)別于雙足,此患者雙手處于水腫硬化期,皮膚異常增厚,可見患者雙手十指末端腫脹,觸之發(fā)硬,患者自述發(fā)緊感,活動受限。頸椎后仰 < 20?,張口度三橫指。Mallampati分級:Ⅰ級。
插管評估,插管難度不大。
該患者輔助檢查中,血液、生化、凝血、血?dú)?、電解質(zhì)均未見明顯異常。但是,此類患者小動脈痙攣、病變,導(dǎo)致袖帶測壓所得值不夠準(zhǔn)確,加上其指末端改變,因此生命體征監(jiān)護(hù)是一個大問題。
麻醉過程中,擬做橈動脈穿刺測壓。但是,做Allen試驗(yàn)得到陽性結(jié)果。沒辦法,只能選擇足背動脈穿刺。
Allen試驗(yàn)是用來檢查手部的血液供應(yīng)情況的,主要是檢查橈動脈與尺動脈通暢以及吻合的情況。
一般是用雙手同時按壓住患者一側(cè)手臂的橈動脈和尺動脈,讓患者反復(fù)用力的握拳和張開手指數(shù)次,直到手掌缺血變白,這時候松開對尺動脈的壓迫,繼續(xù)壓迫橈動脈,觀察手掌顏色的變化。
如果手掌的顏色快速的變紅,恢復(fù)正常,說明尺動脈和橈動脈之間存在良好的側(cè)支循環(huán),稱為Allen試驗(yàn)陰性。反之,如果有一支不通常,結(jié)果為Allen試驗(yàn)陽性。
盡管常規(guī)評估氣管插管難度得到的結(jié)果是“插管難度不大”,但在實(shí)際插管過程中卻發(fā)現(xiàn)了異常:該患者除面部皮膚拉緊、下頜關(guān)節(jié)炎、咬肌與翼狀肌萎縮導(dǎo)致口裂變小外,舌、齒齦、軟顎咽喉粘膜及粘膜下結(jié)締組織均有不同程度的硬化萎縮,引起張口及伸舌困難、咽門狹小。
幸好麻醉科早已嚴(yán)陣以待、做好了充足的插管準(zhǔn)備,可視喉鏡下完成了氣管插管。
手術(shù)麻醉中,這類患者并無非常有特殊,但需要注意這類患者的循環(huán)管理需要精細(xì)化。因?yàn)椋@類患者的循環(huán)非常敏感。
由于周圍血管病變、失去了代償與調(diào)節(jié)功能,加上心臟受損、自主神經(jīng)功能障礙,此類患者在麻醉誘導(dǎo)時可引起嚴(yán)重的低血壓。同時,少量的血管收縮藥不僅可引起血壓急劇升高,而且還可引起肢體壞死,應(yīng)慎用。
因此,提醒大家:這類患者術(shù)前訪視中一定要求患者做心臟超聲檢查。
另外,由于這類患者可能還會出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓等情況,因此肺部CT必不可少。必要時,請呼吸科和心內(nèi)科共同會診。
最后,我們再次提醒大家:術(shù)前訪視患者的時候一定要“火眼金睛”。如發(fā)現(xiàn)患者有相應(yīng)疑似癥狀,一定要追查到底。
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