全髖置換、股骨手術(shù)麻醉怎么打——髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯PENG

患者比某，17歲學(xué)生，51團居民，摔傷致右大腿腫痛伴活動受限2小時入院，擬定與8月12日行右股骨髓內(nèi)釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)前患者各檢驗檢查結(jié)果皆正常，訪視病人患者對疼痛刺激比較敏感，考慮到切口較大，手術(shù)時間長。麻醉醫(yī)生決定先行右側(cè)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯術(shù)，減少患者術(shù)中麻藥用藥量，同時也可減輕打麻醉前擺動體位、過床引起的急性疼痛。

入室心電監(jiān)護，開放靜脈通道，抽取1%羅哌卡因10ml+2%利多卡因5ml稀釋至25ml，消毒鋪巾B超引導(dǎo)下右側(cè)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，給藥10分鐘后，患者自訴疼痛減輕7分（VAS評分）。后與患者溝通表示害怕清醒手術(shù)，遂決定喉罩全麻進行手術(shù)。下午3點手術(shù)結(jié)束，術(shù)程順利，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。

髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯PENG技術(shù)

2018年由Giron-Arango等首次報道了一項針對髖關(guān)節(jié)前囊感覺神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（pericapsular nerve group，PENG）阻滯，能為髖部骨折提供有效鎮(zhèn)痛的同時基本不影響股四頭肌肌力，使下肢運動功能得到極大保留，可有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥，利于早期康復(fù)。髖關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的神經(jīng)支配，研究表明，前囊主要由傷害感受纖維提供，而后囊則接受沒有感覺纖維的機械感受器的神經(jīng)支配。髖關(guān)節(jié)前囊和髖臼上部是感受傷害性神經(jīng)支配最密集的區(qū)域，是髖關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛的主要來源。由于關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)供應(yīng)來源于股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)，因此它們一直是髖關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域阻滯的關(guān)鍵。

PENG 阻滯被開發(fā)為筋膜間平面阻滯，其中局部麻醉劑沉積在髂腰肌肌腱下方，以靶向股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和閉孔副神經(jīng)。從理論上講，PENG 比傳統(tǒng)的區(qū)域麻醉技術(shù)具有優(yōu)勢，因為它可以更大、更完整地覆蓋髖部的感覺神經(jīng)支配。

PENG阻滯在髖關(guān)節(jié)和下肢手術(shù)中的應(yīng)用

在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用 髖部鎮(zhèn)痛是PENG阻滯的最主要適應(yīng)證，也是臨床研究報道最多的類型，尤其是股骨頭或股骨頸的骨折。一項針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的隨機對照試驗證實，與未行阻滯患者比較，PENG患者術(shù)后阿片類藥物消耗量明顯減少，髖關(guān)節(jié)活動范圍更好，首次步行時間提前。雖在住院時間上兩組間未見明顯差異，但接受PENG阻滯者的術(shù)后功能恢復(fù)得到明顯改善。此外，PENG阻滯在為THA患者提供良好圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的同時，還能縮短椎管內(nèi)穿刺操作時間，提高穿刺成功率及患者麻醉體位擺放時的舒適度。

PENG阻滯在急慢性疼痛診療中的應(yīng)用

在急性疼痛中的應(yīng)用

早期在急診室實施區(qū)域神經(jīng)阻滯，積極干預(yù)并控制疼痛，能為創(chuàng)傷性損傷患者從急診室到手術(shù)室的等待、轉(zhuǎn)運及診斷性檢查提供幫助，同時還可降低高危患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。而兼有高效鎮(zhèn)痛和保留下肢運動功能的PENG阻滯，有望成為該類患者在急診室行早期鎮(zhèn)痛的優(yōu)選方案。因此，PENG阻滯在急性疼痛診療中可能會有較大應(yīng)用前景。

在慢性疼痛中的應(yīng)用

國外一篇有關(guān)PENG化學(xué)神經(jīng)松解術(shù)成功緩解晚期癌癥患者劇烈疼痛的病例報道中，證實了PENG阻滯比射頻消融治療更易操作和實施，表明該技術(shù)在慢性疼痛診療方面同樣具有特殊應(yīng)用價值和臨床潛力。

受援單位：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第三師總醫(yī)院 謝兆祥

后方單位：江門市中心醫(yī)院江海分院 謝兆祥

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