肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤哪種病理類型更常見？化療、靶向治療效果好嗎？

作者：依荷芭麗?遲 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：葛郁平 北京協(xié)和醫(yī)院 副主任醫(yī)師

神經(jīng)內(nèi)分泌細胞是可以產(chǎn)生多種激素的一大類細胞，遍布全身各處，因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于惡性腫瘤，按病理分為四個類型，生物學(xué)行為比較好的是典型類癌、非典型類癌；生物學(xué)行為比較差的是小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

在肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，典型類癌比非典型類癌發(fā)病率更高一些。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

一、典型類癌和非典型類癌有什么不同？

鑒別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的性質(zhì)，首先聚焦于腫瘤細胞的形態(tài)學(xué)特征；其次，根據(jù)細胞核的分裂情況。

另一個關(guān)鍵的鑒別要素是腫瘤組織是否存在壞死。典型類癌在顯微鏡下通常不展現(xiàn)壞死現(xiàn)象，而非典型類癌則可能因腫瘤細胞快速增殖導(dǎo)致的凋亡，而呈現(xiàn)壞死結(jié)構(gòu)。

此外，雖然Ki-67指數(shù)可作為輔助鑒別手段，但在肺和胸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，其參考價值相對有限，僅作為參考依據(jù)之一。

治療策略上，典型類癌因分化良好，轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，故首選手術(shù)切除，術(shù)后多采取觀察為主。相反，非典型類癌更易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，且易累及肝臟、肺、骨等部位，其惡性程度較高。因此，在根治性手術(shù)后，根據(jù)具體情況，可能會考慮實施術(shù)后輔助治療。

二、肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有什么癥狀？

實際上，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤并不具備顯著的特異性癥狀，這主要歸因于其緩慢的進展速度和人體對其較高的耐受性。許多患者僅在例行體檢中偶然發(fā)現(xiàn)肺部或胸腺存在占位性病變后，方才意識到問題并尋求醫(yī)療幫助。

功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤因其特定表現(xiàn)可能較早被察覺，患者可能會出現(xiàn)血鉀水平下降、內(nèi)分泌功能紊亂等臨床癥狀，特別是在肺和胸腺部位的腫瘤。

至于非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，患者可能僅體驗到咳嗽、咳血等較為普遍的癥狀。當(dāng)腫瘤體積增大或位置特殊，如直接位于主支氣管上并造成壓迫時，還可能導(dǎo)致肺不張，進而縮減了有效的呼吸面積，影響肺功能，使患者呼吸受阻。

三、肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤化療有效嗎？

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常發(fā)展較為緩慢，治療時主要采用口服化療藥物或靶向藥物。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，小樣本研究已經(jīng)證實了口服化療藥物的有效性，而在肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中尚未進行大規(guī)模研究。一項涉及79例患者的薈萃分析顯示，使用口服化療藥物卡培他濱聯(lián)合替莫唑胺治療時，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的有效率為50%，而對于肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，有效率則為30%。此外，我們自主開展的前瞻性研究中，采用替吉奧聯(lián)合替莫唑胺治療肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，亞組的有效率為20%。

四、肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤靶向治療、免疫治療有效嗎？

對于肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的靶向治療，目前最具循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物是mTOR抑制劑——依維莫司。國外的一項多中心三期研究證明了該藥物能夠有效控制腫瘤的發(fā)展。

在國內(nèi)，一項關(guān)于抗血管生成靶向藥物索凡替尼的研究顯示，這種藥物能夠延長患者的無進展生存期。

目前，只有依維莫司和索凡替尼兩種靶向藥物，在肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療中的三期臨床研究結(jié)果，表明能夠有效地控制腫瘤的發(fā)展，縮小腫瘤的可能性大約在2%-10%之間，這對于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療而言是一項“難得的”更客觀的進步。

至于免疫治療，目前在肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中還沒有太多的證據(jù)支持其應(yīng)用。在免疫治療興起之初，曾對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進行了相關(guān)研究，但效果并不理想。不過，在一些特殊類型的肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（如微衛(wèi)星不穩(wěn)定性[MSI]或腫瘤突變負荷[TMB]）中，免疫治療仍需進一步探索。因此，目前免疫治療的應(yīng)用相對較少。