秋忙，注意胡蜂蟄傷

秋忙，注意胡蜂蟄傷

鄭州大學第一附屬醫(yī)院綜合ICU 張曉娟 劉歡 孫同文

55歲的文教授是爬山的愛好者，7月爬山時被胡蜂蟄傷，頭、頸、面、四肢紅腫，送至醫(yī)院時呈休克狀態(tài)，經(jīng)積極搶救治療后仍未能挽救他的生命。

71歲的呂爺爺在收玉米時誤觸胡蜂窩，全身多處蟄傷，出現(xiàn)紅腫痛急診入院。入院時已出現(xiàn)嗜睡、醬油色尿的癥狀，化驗可見肝臟、腎臟、心臟、血液多系統(tǒng)損害，經(jīng)灌流、透析、激素應用、保護臟器等積極治療，臟器功能好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)院治療。

蜂蟄傷是夏秋季節(jié)常見急癥，病死率高，通過科普提高大家的認識（圖片來源于百度）。

胡蜂的尾針刺破人體皮膚后釋放毒素，毒液侵入人體引起中毒，表現(xiàn)為過敏反應、過敏性休克和直接毒性作用、多器官功能損害。

蜂蟄傷的臨床表現(xiàn)

蜂蟄傷后最早最常見的臨床表現(xiàn)是過敏反應，可發(fā)生在蜂蟄傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，癥狀輕重不同，輕癥可見瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫的皮膚表現(xiàn)；重癥可見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉的消化道癥狀，流涕、聲嘶、呼吸困難、喉水腫、支氣管痙攣、紫紺甚至呼吸停止的呼吸系統(tǒng)癥狀，心動過速、低血壓、心律失常、休克及心臟停搏的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。

蜂蟄傷后多器官功能障礙綜合征（MODS）也常見，是蜂蟄傷病情嚴重的重要標志。蜂毒可誘發(fā)腦炎、腦血管意外，出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識障礙、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)損害；疼痛引起氣促、喘息，過敏引起喉頭水腫、氣管痙攣的呼吸困難，也可進展為急性呼吸窘迫綜合征；毒素引起心悸、胸悶、胸痛等癥狀，引起冠脈痙攣、低血壓休克、心律失常等心血管系統(tǒng)損害；可引起胃腸道蠕動加快、腸道痙攣、胃腸道出血，肝區(qū)腫大、脹痛、黃疸、肝性昏迷或急性肝衰竭等消化系統(tǒng)癥狀；會出現(xiàn)皮下出血點、瘀斑、凝血功能異常、間接膽紅素升高、類白血病反應、血管內(nèi)溶血的血液系統(tǒng)癥狀；會引起橫紋肌溶解，也會出現(xiàn)茶色、醬油色或洗肉水樣尿，少尿、無尿、肌酐或尿素氮升高等腎損害表現(xiàn)。

蜂蟄傷的治療

蟄傷后6小時內(nèi)要做到兩早、兩抗、兩素、兩化。

兩早：早評估，評估蜂蟄傷的總數(shù)、過敏反應、生命體征和器官功能損害情況；早處理，傷口的處理（清除毒刺，局部應用清水、弱酸性液體、生理鹽水沖洗；地塞米松、利多卡因、生理鹽水混合后持續(xù)外敷；24～48h內(nèi)給予局部冰敷；肌肉注射破傷風抗毒素）、蟄傷10處以上出現(xiàn)溶血或橫紋肌溶解的患者初步處理后盡早開始高級生命支持和血液凈化治療。

兩抗：抗休克，對癥處理過敏性休克、劇烈疼痛引起的神經(jīng)源性休克、心律失常或急性冠脈綜合征引起的心源性休克；抗過敏，口服抗組胺類藥物、糖皮質(zhì)激素及其他抗過敏藥物、腎上腺素肌注等措施處理不同嚴重程度的過敏反應。

兩素：腎上腺素肌肉注射；糖皮質(zhì)激素可抗炎、抗免疫、抗休克、抗過敏、抗溶血及提高機體應激能力。

兩化：水化，靜脈水化，邊補邊利，保證組織灌注及尿量增加，有助于促進毒素和代謝產(chǎn)物排出；堿化，碳酸氫鈉堿化防治蜂毒引起橫紋肌溶解、溶血、急性腎損傷。

多器官功能損傷的防治。早期積極液體復蘇，快速補液后可利尿，保證每小時尿量在100～200mL以上，促進毒物排泄和保護腎功能；48～72h 后血管內(nèi)溶血和橫紋肌溶解緩解，評估液體情況轉(zhuǎn)為限制性液體復蘇。對危及生命患者盡早進行血液凈化，重癥患者在蟄傷后8～12h內(nèi)開始血液凈化，根據(jù)病情選擇血液灌流、血漿置換、CRRT、血液透析，避免休克加重、心臟停搏等的發(fā)生。針對蜂蟄傷的嚴重程度個體化下選擇糖皮質(zhì)激素劑量，注意保護胃黏膜和血糖控制。同時監(jiān)測神經(jīng)、消化、心血管、呼吸、血液、泌尿等系統(tǒng)的變化，及時對癥處理，必要時申請輸血、抗感染治療。

蟄傷后1～2 周，少數(shù)患者處于呼吸衰竭或者恢復期，繼發(fā)感染、營養(yǎng)不良、需間斷透析，積極控制感染，加強營養(yǎng)支持，床旁心肺功能及肢體功能康復訓練。

胡蜂蟄傷患者的預后取決于螫傷輕重、是否及時救治、有無嚴重基礎疾病。輕、中度患者一般無明顯后遺癥，大部分重度患者經(jīng)積極治療可痊愈，也有部分死亡。造成死亡的原因有：①早期重度過敏反應，如喉頭水腫窒息、過敏性休克等；②誘發(fā)腦卒中、心肌梗死；③難以糾正的凝血功能障礙；④腎衰竭未及時透析；⑤嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥等內(nèi)環(huán)境紊亂；⑥重度 ARDS、呼吸衰竭；⑦繼發(fā)嚴重感染、感染性休克；⑧高齡合并多種基礎疾病。

蜂蟄傷的預防

蜂蟄傷的預防主要是一般預防，在戶外運動時避免穿彩色、色澤鮮艷、黑色的衣服，建議穿白色、綠色、卡其色衣服；發(fā)現(xiàn)胡蜂時不要奔跑、撲打，保持靜止，等胡蜂飛走后再離開；避免使用含香味的防曬霜、護膚品等；保管好食物，避免含糖和甜味食物外露。 蜂蟄傷后及時就醫(yī)。

參考文獻：

[1]中國毒理學會中毒與救治專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學會湖北省急診醫(yī)學分會與湖北省中毒與職業(yè)病聯(lián)盟, 胡蜂螫傷規(guī)范化診治中國專家共識. 中華危重病急救醫(yī)學, 2018. 30(9): 第819-823頁.