腎科“明星藥”：降壓、降尿蛋白，但這6種情況請慎用！

在腎病的治療中，有一類藥物備受關(guān)注。作為常用的降壓藥，它還可以起到降低尿蛋白的作用。更為難得的是，相較于其他藥物，這類藥物對于大部分腎病患者的不良反應(yīng)較小，且大多數(shù)不良反應(yīng)在停藥后都能自行恢復(fù)。它就是腎素-血管緊張素（RAS）阻斷劑。

RAS阻斷劑之所以能夠降低尿蛋白，主要是通過減輕腎小球內(nèi)高壓、減少高濾過以及抗纖維化等途徑來保護(hù)腎臟，從而延緩腎功能的衰退。該類藥物常用于治療IgA腎病、膜性腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎，以及Alport綜合征（遺傳性腎炎）等。

RAS阻斷劑主要包括兩類：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。其中，ACEI即常說的普利類藥物，包括鹽酸貝那普利、依那普利等；ARB是常說的沙坦類藥物，包括厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等。

盡管RAS阻斷劑對大多數(shù)腎病患者而言不良反應(yīng)較小，但在以下這6種情況下，使用時(shí)需要格外小心，以避免潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)！

01****嚴(yán)重腎功能衰竭在腎功能極度受損的情況下，如腎小球?yàn)V過率＜30 ml/（min·1.73m2），使用RAS阻斷劑可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。因?yàn)檫@些藥物通過降低腎小球入球小動脈的壓力來減少蛋白尿，但同時(shí)也可能降低腎小球?yàn)V過率。在這種情況下，患者的腎臟可能無法維持足夠的濾過功能，導(dǎo)致急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。

**替代方案：**在這種情況下，可使用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）來控制血壓，并減輕腎臟負(fù)擔(dān)。此外，還可能使用低劑量的利尿劑來減少體液負(fù)荷，從而幫助控制血壓和緩解癥狀。

02****高鉀血癥RAS阻斷劑會抑制醛固酮的分泌，導(dǎo)致鉀的排泄減少。如果患者已經(jīng)有高鉀血癥，使用這些藥物可能會使高鉀血癥加重，進(jìn)而引發(fā)致命的心律失常。

**替代方案：**對于高鉀血癥患者，可以考慮使用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑來控制血壓。同時(shí)，利尿劑如氫氯噻嗪也可用于促進(jìn)鉀的排泄。此外，還可使用聚苯乙烯磺酸鈣等藥物來降低血鉀水平。

03****腎動脈狹窄在這種情況下，RAS阻斷劑可能會減少已經(jīng)狹窄的腎動脈的血流量，進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過率。這可能會導(dǎo)致急性腎功能不全，特別是在依賴腎動脈狹窄的腎臟供血的患者中。

**替代方案：**對于這類患者，可以考慮使用鈣通道阻滯劑（如非二氫吡啶類藥物，如維拉帕米或地爾硫卓）來控制血壓。這些藥物不影響腎血流量，可以在控制血壓的同時(shí)保護(hù)腎臟。

04****低血壓風(fēng)險(xiǎn)RAS阻斷劑具有顯著的降壓效果，使用期間需定期監(jiān)測血壓，以防出現(xiàn)低血壓癥狀，如頭暈、黑朦或暈厥。

**防范措施：**從小劑量起始，逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。

05****妊娠在妊娠期間，尤其是妊娠中晚期，使用RAS阻斷劑可能會導(dǎo)致胎兒腎臟發(fā)育不良、羊水過少、低血壓、甚至胎兒死亡。這些藥物在懷孕期間被嚴(yán)格禁忌。

**替代方案：**對于妊娠期的高血壓管理，首選藥物通常是甲基多巴或拉貝洛爾，這些藥物被認(rèn)為對胎兒相對安全。

06****對RAS阻斷劑過敏如果患者對ACEI或ARB類藥物有過敏反應(yīng)，例如出現(xiàn)嚴(yán)重的皮疹、咳嗽或血管性水腫，應(yīng)避免使用這些藥物。