兒童血小板減少？小身體里的大“危機(jī)”

作者：李珊珊 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 主治醫(yī)師

審核：邵靜波 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 主任醫(yī)師

在血液科門診中，經(jīng)常有寶媽帶著孩子非常緊張、焦慮地就診，往往是突然發(fā)現(xiàn)孩子的皮膚或口腔黏膜有出血點(diǎn)或瘀青、瘀斑，也有的孩子是突然鼻出血不止，還有的是在治療其他疾病時(shí)查出血常規(guī)異常被要求到血液科就診。大部分孩子除了上述出血表現(xiàn)外，沒有貧血、嚴(yán)重感染等其他血液系統(tǒng)方面的問題，但往往伴有血小板數(shù)量的明顯下降。若外周血血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，則為血小板減少癥，這是兒童最常見的出血性疾病[1]。醫(yī)生詳細(xì)詢問病史后會發(fā)現(xiàn)，大部分孩子近2周都有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染的病史或者有接種過疫苗的經(jīng)歷，大多沒有類似出血或其他血液系統(tǒng)疾病的家族史；體格檢查沒有肝、脾淋巴結(jié)腫大這些情況；血常規(guī)除了血小板數(shù)量下降，其他指標(biāo)大多都是正常的。這種情況下，首先需要考慮為原發(fā)免疫性血小板減少癥。

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一、什么是原發(fā)免疫性血小板減少癥？

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP），曾稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是以兒童期發(fā)生孤立性血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)的常見出血性疾病。我國兒童發(fā)病率為（1.6~5.3）/10萬[1]。原發(fā)免疫性血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。研究表明，免疫異常是原發(fā)免疫性血小板減少癥的核心發(fā)病機(jī)制，兒童?？勺匪莸角膀?qū)感染史或疫苗接種史。

二、原發(fā)免疫性血小板減少癥的臨床表現(xiàn)

原發(fā)免疫性血小板減少癥的典型表現(xiàn)包括：臨床表現(xiàn)僅有出血癥狀；體格檢查僅有皮膚、黏膜出血；實(shí)驗(yàn)室檢查至少2次血常規(guī)顯示僅有血小板減少，伴或不伴可明確診斷的缺鐵性貧血或失血性貧血，無白細(xì)胞、外周血涂片異常；無出血性疾病家族史。

三、原發(fā)免疫性血小板減少癥的鑒別及風(fēng)險(xiǎn)

在確診原發(fā)免疫性血小板減少癥前，需要先排除的疾病分為血小板生成減少類（包括遺傳性骨髓衰竭綜合征、遺傳性血小板減少癥、再生障礙性貧血、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、惡性腫瘤骨髓侵犯、感染、營養(yǎng)性造血原料缺乏以及抗體攻擊骨髓造血細(xì)胞的自身免疫性疾病）、血小板破壞增多類（包括濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征為代表的遺傳性免疫性血小板減少癥、遺傳性血栓性血小板減少性紫癜為代表的遺傳性非免疫性血小板減少癥、抗體攻擊血小板的自身免疫性疾病、Evan綜合征、藥物性、血管瘤伴卡-梅綜合征）、血小板分布異常類（脾功能亢進(jìn)）。如果醫(yī)生覺得無法排除這些疾病，就需要做相應(yīng)的檢查來進(jìn)一步確診。

血小板減少所帶來的風(fēng)險(xiǎn)主要是出血。多數(shù)患兒表現(xiàn)為碰撞后或自發(fā)性皮膚紫癜或淤青、鼻腔黏膜出血，少數(shù)情況下血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L，有內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血，甚至危及生命的可能。血小板減少患者出血分級如下：0級為無出血；1級為輕微、微量出血，即有少量瘀點(diǎn)（總數(shù)≤100個(gè)）和（或）≤5個(gè)小瘀斑（直徑≤3 cm），無黏膜出血；2級為輕度、少量出血，即有較多瘀點(diǎn)（總數(shù)> 100個(gè)）和（或）>5個(gè)大瘀斑（直徑>3 cm），無黏膜出血；3級為中度、中量出血，即有明顯的黏膜出血，影響生活；4級為重度、嚴(yán)重出血，即黏膜出血導(dǎo)致外周血血紅蛋白下降幅度>20 g/L，或懷疑有內(nèi)臟出血[1]。

四、原發(fā)免疫性血小板減少癥的治療

建議家長帶患兒積極就醫(yī)，及時(shí)讓患兒接受合理的治療。中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）建議：患兒血小板計(jì)數(shù)作為治療決策的次要依據(jù)，而將出血程度和生活是否受到疾病干擾作為主要依據(jù)。當(dāng)新診斷的患兒（病程<3個(gè)月）出血癥狀僅限于0~2級，且生活沒有受到疾病干擾時(shí)，建議密切觀察隨訪，同時(shí)需加強(qiáng)保護(hù)，避免外傷、感染，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；定期復(fù)查患兒血小板計(jì)數(shù)和變化趨勢，及時(shí)評估出血風(fēng)險(xiǎn)。如血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，則考慮出血風(fēng)險(xiǎn)增加，建議開始治療。

常規(guī)一線治療方案為短療程糖皮質(zhì)激素治療?；純撼鲅^嚴(yán)重時(shí)（3~4級）建議住院治療，優(yōu)先選擇靜脈輸注丙種球蛋白，開展緊急治療。對于持續(xù)性（病程3~12個(gè)月）、慢性（病程>12月）原發(fā)免疫性血小板減少癥的患兒，可根據(jù)其出血情況及生活是否受到疾病干擾，在血液科醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的治療方案，如觀察隨訪、常規(guī)治療、緊急治療，甚至搶救治療，將出血癥狀降低。若上述一線治療方案無效，則優(yōu)先選擇促血小板生成類藥物作為常規(guī)二線治療方案。其他二線治療方案有使用利妥昔單抗和進(jìn)行脾切除。此外，建議患兒在接受隨訪觀察或治療期間避免接種疫苗。

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兒童原發(fā)免疫性血小板減少癥為自限性疾病。國際多中心資料提示[2-4]，兒童原發(fā)免疫性血小板減少癥的自發(fā)緩解率高，病程不超過1年時(shí)，<1歲患兒的自發(fā)緩解率為74%，1~6歲患兒為67%，10~20歲患兒為62%；病程超過1年仍未自發(fā)緩解的慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥患兒占5%~10%。慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥在積極、合理的治療及隨訪管理下，仍有機(jī)會獲得緩解。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療指南改編工作組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會.中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南(2021版)[J].中華兒科雜志,2021,59(10):810?819.

[2] 吳潤暉,劉雅莉,高舉,等.中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）解讀[J].中華兒科雜志,2021,59(10):820-823.

[3] Bennett CM, Neunert C, Grace RF, et al. Predictors of remission in children with newly diagnosed immune thrombocytopenia: Data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group Registry II participants [J].Pediatr Blood Cancer，2018，65(1).

[4] Imbach P, Kühne T, Müller D, et al. Childhood ITP: 12 months followup data from the prospective registry I of the Intercontinental Childhood ITP Study Group (ICIS)[J]. Pediatr Blood Cancer, 2006,46(3):351-356.