警惕：利多卡因表面麻醉也可以導(dǎo)致局麻藥中毒！

對于每一個麻醉醫(yī)生來說，局麻藥都是再熟悉不過了?？梢哉f，那些年我們一直很謹(jǐn)慎，一直安全著陸。盡管我們在每一用這個藥的時候都會想起“局麻藥中毒”，但在大家合理的使用下一直未出事。

有關(guān)利多卡因局麻藥中毒，大家都有心得體會：一次用量不能超量、要注意注射部位是否血運豐富、要注意回抽、要注意患者體格……

總之，按照常規(guī)操作，確實極少出現(xiàn)意外。至于表面麻醉，相信沒有幾個麻醉醫(yī)生會認(rèn)為可以發(fā)生局麻藥中毒。

然而，表面麻醉確實能中毒。下面，我們分享一下案例：

患兒女，8個月。因治療黑痣外用利多卡因乳膏（具體劑量不詳），約2h后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身性大發(fā)作，經(jīng)靜脈注射地西泮2mg，肌注苯巴比妥0.1g后抽搐停止。

用藥后3h轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

查體：體溫37℃，脈搏108次/min，呼吸42次/min，血壓81/60mmHg，脈搏血氧飽和度90%。神志清楚，全身皮膚多發(fā)點狀和大片黑痣，左下肢痣可見破潰及結(jié)痂。三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：血氣分析（靜脈血）：pH7.3，PCO2 38mmHg，PO2 58 mmHg，血糖8.6 mmol/L；高鐵血紅蛋白8.1%。

利多卡因血藥濃度（用藥后約3.5h）5.1μg/ml。

血常規(guī)：白細(xì)胞9.3，中性粒細(xì)胞73.2%，CRP44mg/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。胸部X線片示兩肺紋理粗。心臟彩超未見異常，心電圖和心電監(jiān)測均顯示為竇性心律。

診斷：利多卡因中毒，皮膚軟組織感染，先天性色素痣。

急診予呼吸機持續(xù)正壓通氣(CPAP)并收入ICU。入院后繼續(xù)CPAP呼吸支持，亞甲藍(lán)治療高鐵血紅蛋白血癥，頭孢哌酮舒巴坦抗感染。

入院后未再抽搐。

第2天呼吸平穩(wěn)，停CPAP。

第3天血高鐵血紅蛋白濃度降至正常，停用亞甲藍(lán)。

住院13天，感染控制后出院。

梳理整個病例，年齡小是一個關(guān)鍵因素。經(jīng)分析，可能是兒童體重低，皮膚薄，容易吸收，涂抹相同面積時，吸收的藥量按體重計算明顯多于成人，因而更易發(fā)生中毒。

有人問：這個患兒有高鐵血紅蛋白血癥，是不是因為高鐵血紅蛋白血癥才導(dǎo)致她容易發(fā)生局麻藥中毒？

不是。某些局麻藥可使血內(nèi)Fe 2+ 轉(zhuǎn)變成Fe 3+ 而形成正鐵血紅蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普魯卡因。

也就是說，局麻藥是“因”，而高鐵血紅蛋白血癥是“果”。

由于正鐵血紅蛋白不具備攜氧能力，因此藥積極逆轉(zhuǎn)正鐵血紅蛋白。

逆轉(zhuǎn)方法：一般以還原劑亞甲藍(lán)（1～5mg/kg）或維生素C5g靜滴，紫紺30min內(nèi)消失。

這也解釋了患兒為什么血氧只有90%左右。

再解釋一個關(guān)鍵性問題：為什么確診是利多卡因局麻藥中毒？

這是因為利多卡因的血漿清除半衰期約為100min，而這個患兒在事件發(fā)生后3個多小時后仍然能監(jiān)測到中毒劑量的利多卡因（利多卡因中毒劑量為5μg/ml）。

回顧整個事件，患兒發(fā)生了利多卡因局麻藥中毒是確定的。至于當(dāng)時是否用量或者局部皮膚是否因為破潰增加了利多卡因吸收，又或者小兒皮膚薄導(dǎo)致局麻藥容易吸收，這些都不重要，關(guān)鍵是要診斷及時、診斷明確。當(dāng)發(fā)生事件后，要想到表面麻醉也有局麻藥中毒的可能性。

最后，我們再次回顧一下利多卡因中毒的表現(xiàn)：

利多卡因中毒的表現(xiàn)，主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)興奮和抑制作用。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)為易激惹、聽力改變和口內(nèi)金屬味，繼而出現(xiàn)抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)抑制性表現(xiàn)，昏睡、昏迷、呼吸停止。

心血管系統(tǒng)興奮表現(xiàn)為心動過速、室性心律失常、高血壓，抑制則表現(xiàn)為心動過緩、傳導(dǎo)阻滯和心跳驟停。其他酰胺類局麻藥的中毒表現(xiàn)和治療也與利多卡因相似。

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