向祖國75華誕獻(xiàn)禮——心肺復(fù)蘇生存環(huán)導(dǎo)師培訓(xùn)第196期圓滿落下帷幕

——【國繼教】中國心肺復(fù)蘇生存環(huán)導(dǎo)師培訓(xùn)第196期于廣東圓滿落下帷幕

編者按：由中國研究型醫(yī)院學(xué)會心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會主導(dǎo)，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會科學(xué)普及分會、中國老年保健協(xié)會心肺復(fù)蘇專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會、中國健康管理協(xié)會健康文化委員會、中國醫(yī)師協(xié)會科學(xué)普及分會組成的中國心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家委員會，開展的【國家繼續(xù)教育】項(xiàng)目——中國心肺復(fù)蘇導(dǎo)師培訓(xùn)班，以中國心肺復(fù)蘇生存環(huán)為主題，第196期于9月21日在廣東省第二中醫(yī)院開辦并圓滿落下帷幕。中國研究型醫(yī)院學(xué)會心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會作為我國首個(gè)成立的國家二級學(xué)術(shù)組織，在其主導(dǎo)下，中國心肺復(fù)蘇（CPR）培訓(xùn)以"中國CPR培訓(xùn)導(dǎo)師班"的形式在全國普及展開，這一國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目以《2016中國心肺復(fù)蘇專家共識》、《2018中國心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家共識》、 《中國公眾心肺復(fù)蘇衛(wèi)生健康指南》三部中國原創(chuàng)生存環(huán)理論體系為支撐，凸顯新時(shí)代背景下具有中國特色CPR培訓(xùn)的"三培"方針（培育健全的體系、培植科學(xué)的準(zhǔn)則、培養(yǎng)健康的文化）、"三訓(xùn)"方案（訓(xùn)練專業(yè)的技能、訓(xùn)練多維的技藝、訓(xùn)練靈活的技法）、"三者"方向（成果轉(zhuǎn)化運(yùn)用者、精準(zhǔn)普及傳播者、理論創(chuàng)新引領(lǐng)者），譜寫了中國式心肺復(fù)蘇培訓(xùn)新篇章。心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救心臟停搏（CA）這一直接威脅人類生命急癥的主要手段，如何有效地展現(xiàn) “欲死還生”三預(yù)方針、“起死回生”三化方法、“向死再生”三生方略這一中國特色生存環(huán)理論，為我國心肺復(fù)蘇“培訓(xùn)者”三角體系的建立指明了方向。

生存是人類社會面臨的重要任務(wù)，貫穿于“生老病死”整個(gè)生命周期，而與死亡抗?fàn)幍闹鹘切姆螐?fù)蘇術(shù)（CPR），就成為與死神博弈的利器。半個(gè)世紀(jì)以來，作為搶救心搏驟停（CA）起死回生的CPR，以美國心臟協(xié)會頒布的指南為其代表，形成了以患者CA后依據(jù)不同時(shí)段采用以救求生的救治鏈條——生存鏈。但無論是從救到救的流程不斷優(yōu)化（OHCA和IHCA），還是從救到救的技術(shù)不斷改進(jìn)，縱觀全球CA患者生存率沒有明顯提高；新近數(shù)據(jù)顯示，我國院外心肺復(fù)蘇搶救成功率≤1%、院內(nèi)心肺復(fù)蘇搶救成功率＜10%，表明僅僅貫穿以救為主線的生存鏈尚有完善和發(fā)展的空間?！吨袊姆螐?fù)蘇指南》根據(jù)CA的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從圍心搏驟停全周期考量，首次將CA劃分為前期、中期、后期，并依期賦予“三預(yù)”（預(yù)防、預(yù)識、預(yù)警）、“三化”（標(biāo)準(zhǔn)化、多元化、個(gè)體化）、“三生”（復(fù)生、超生、延生）的內(nèi)涵與外延，這就為人們改進(jìn)生存鏈不能滿足CA的需要奠定了基礎(chǔ)，順勢將“三期”依次相連圍繞成的心肺復(fù)蘇生存環(huán)亦呼之欲出。

心肺復(fù)蘇生存環(huán)的產(chǎn)生是基于臨床CA患者的反饋而得出的，通過臨床調(diào)研反映CA患者的需求歸結(jié)三個(gè)方面：一是經(jīng)過CPR成功的患者表示能否在CA發(fā)生前有什么征象加以識別，能夠有什么警示并加以預(yù)防之。二是經(jīng)過CPR成功的患者表示在復(fù)蘇過程中如胸部按壓不能用了有什么技術(shù)可替代之。三是經(jīng)過CPR沒有復(fù)蘇成功的患者家屬表示能否在去世后有什么途道，完成逝者的組織器官捐贈夙愿之。正是基于CA患者臨床問題導(dǎo)向的“三個(gè)有什么？”讓我們對CA的不同階段有了“心”的認(rèn)識，進(jìn)一步引發(fā)了我們對生存鏈的反思，如何突破現(xiàn)今局限于CA救治時(shí)段展開CPR已刻不容緩！即在擴(kuò)展CA救治環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，CA關(guān)口前移以及后延，使就救而救的狹義CPR擴(kuò)展至由救治到防治的廣義CPR，構(gòu)建CPR生命線閉環(huán)的循環(huán)之生存環(huán)（圖1）。

圖1：中國CPR生存環(huán)

I心肺復(fù)蘇生存環(huán)之“前環(huán)”

CPR生存環(huán)之“前環(huán)”是指心臟驟停前期患者未發(fā)生心搏、呼吸驟停前的時(shí)段。通常是指發(fā)生CA前極短暫的先兆癥狀時(shí)間，往往只有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。CA前期也泛指涵蓋患者真正出現(xiàn)CA前的整個(gè)時(shí)間過程，這期間從個(gè)人到家庭、社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)乃至整個(gè)社會，每個(gè)相關(guān)要素的構(gòu)成都會成為決定CA患者生存與否的關(guān)鍵。主要是將CA的防治救理念關(guān)口前移，CA往往猝然發(fā)生，搶救過程中任何失誤和延誤均可導(dǎo)致不良預(yù)后，因此在CA發(fā)生之前應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防、預(yù)識和預(yù)警“三預(yù)”方針。預(yù)防上涵括筑牢“心”的陣地（家庭寓所、120-999、社區(qū)鄉(xiāng)村），瞄準(zhǔn)“心”的敵人（未病之?dāng)?、欲病之?dāng)场⒁巡≈當(dāng)常?、攻防“心”的舉措（遠(yuǎn)期攻防、中期攻防、近期攻防）；預(yù)識上涵括把握“心”的識勢（生命運(yùn)勢、生存形勢、生活趨勢），運(yùn)用“心”的識法（溯源過去、循證現(xiàn)在、動變將來），服務(wù)“心”的識體（個(gè)人體質(zhì)、家庭體育、社會體系）；預(yù)警上涵括常設(shè)“心”的量級（I級響應(yīng)、II級響應(yīng)、Ⅲ級響應(yīng)），常念“心”的呼喚（物理呼聲、病理呼聲、心理呼聲），常做“心”的使者（平時(shí)呵心、適時(shí)護(hù)心、急時(shí)救心）。（圖2）

圖2：CA前期“三預(yù)”前環(huán)

II心肺復(fù)蘇生存環(huán)之“中環(huán)”

CPR生存環(huán)之“中環(huán)”是指心臟驟停中期針對患者心搏、呼吸驟停期間進(jìn)行初級或高級生命支持的時(shí)段，以臨床CA患者為核心，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化、多元化和個(gè)體化并重的“三化”方法，借以最大限度提高CPR的搶救成功率與生存率。在復(fù)雜多變的臨床條件下，要獲得最佳的復(fù)蘇治療與復(fù)蘇效果，需要采取因地制宜、因人而異的最切實(shí)際的防治救整合方法。標(biāo)準(zhǔn)化方法涵括基礎(chǔ)CPR（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓），器械CPR（電擊除顫、通氣支持、循環(huán)輔助），藥物CPR（正性肌力、整復(fù)心律、酸堿平衡）；多元化方法涵括胸部CPR（胸部提壓、開胸?cái)D壓、經(jīng)胸起搏），腹部CPR（腹部提壓、膈下抬擠、動脈阻斷），他部CPR（體外膜肺、肢體加壓、胸腹聯(lián)合）；個(gè)體化方法涵括適用程序（救助對象、救助人員、救助環(huán)境），適用施法（因時(shí)施法、因地施法、因病施法），適用時(shí)限（特殊病因、特殊群體、特殊條件）。（圖3）

圖3：CA中期“三化”中環(huán)

Ⅲ 心肺復(fù)蘇生存環(huán)之“后環(huán)”

CPR生存環(huán)之“后環(huán)”是指心臟驟停后期CA患者經(jīng)過初級或者高級生命支持ROSC或復(fù)蘇終止后的時(shí)段，應(yīng)遵循復(fù)生、超生及延生的“三生”方略，以使CA患者獲得最佳生命之轉(zhuǎn)歸。復(fù)生涵括穩(wěn)定“心”的循環(huán)（確保灌注、血管擴(kuò)容、調(diào)整心律），優(yōu)化“心”的指標(biāo)（心肺功能、氧和指數(shù)、生命體征），解除“心”的病因（氣道管理、識別5H5T、心源性CA）；超生涵括超級“心”的支持（球囊反搏、體外膜肺、血液凈化），超越“心”的管理（溫度管理、液體管理、酸堿管理），超長“心”的時(shí)限（病因差異、患者差異、病境差異）；延生涵括延續(xù)“心”的生命（器官移植、組織移植、細(xì)胞移植），完善“心”的三表（遺體捐獻(xiàn)表、器官捐贈表、慈善捐報(bào)表），回歸“心”的家園（歸成植樹、歸成厚命、歸成善心）。（圖4）

圖4：CA后期“三生”后環(huán)

誠然，《2016中國心肺復(fù)蘇專家共識》指南體現(xiàn)了CPR生存環(huán)CA前期“前環(huán)”以“預(yù)”字為綱，變被動搶救為主動前伸防控，力求預(yù)防厚命、預(yù)識知命、預(yù)警保命；突出CPR生存環(huán)CA中期“中環(huán)”以“化”字為主，使CPR科學(xué)技術(shù)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，準(zhǔn)確把握CA患者和CPR技術(shù)共性標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)性特點(diǎn)，辨證施救與科學(xué)化解，力求標(biāo)準(zhǔn)化救命、多元化蘊(yùn)命、個(gè)體化和命；強(qiáng)化了CPR生存環(huán)CA后期生存環(huán)“后環(huán)”以“生”字為重，盡顯敬畏生命、拓展生命的CPR發(fā)展觀，優(yōu)化CPR后管理的全過程，使生命得以恢復(fù)和延續(xù)，力求復(fù)生回命、超生御命、延生續(xù)命，傳承“上醫(yī)治未病、中醫(yī)治欲病、下醫(yī)治已病”的中華經(jīng)典，凸顯“防未心、治欲心、救已心”的防治救“九命”閉環(huán)生命觀（圖5）。無疑，生存環(huán)是我國學(xué)者對以往CPR生存鏈從點(diǎn)、線、面、體的空間拓展，相信隨著以心肺復(fù)蘇生存環(huán)理論為支撐的中國心肺復(fù)蘇培訓(xùn)（China CPR 4.0）國家繼教項(xiàng)目的深入展開，通過貫穿整個(gè)圍心搏驟停期的臨床整體方案實(shí)施，必將全方位、全過程、全立體地詮釋中國特色CPR的內(nèi)涵與外延；編織“欲死還生”前環(huán)、“起死回生”中環(huán)、“向死再生”后環(huán)的心肺復(fù)蘇生存環(huán)，對指導(dǎo)CPR的理論研究和臨床實(shí)踐有重要意義，共鑄中國心肺復(fù)蘇生存環(huán)任重而道遠(yuǎn)！

圖5：中國CPR三循環(huán)

千位專家中國心行動——心肺復(fù)蘇普及進(jìn)億家祈心長卷

作者：王立祥、劉中民

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作者簡介：

王立祥

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心原急診科主任、教授、博士生導(dǎo)師，全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”心肺復(fù)蘇重點(diǎn)項(xiàng)目首席專家，國家健康科普專家、全國學(xué)校急救教育專家，醫(yī)學(xué)科學(xué)家獎(jiǎng)與國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)獲得者，“科創(chuàng)中國”50先導(dǎo)技術(shù)-腹部提壓心肺復(fù)蘇技術(shù)發(fā)明者，獲全國優(yōu)秀科技工作者榮譽(yù)稱號。任中國研究型醫(yī)院學(xué)會心肺復(fù)蘇學(xué)專委會主委、中華醫(yī)學(xué)會第十屆科學(xué)普及分會主委等學(xué)術(shù)兼職。

劉中民

同濟(jì)大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)工程研究院院長、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院名譽(yù)院長、終身教授，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；俄羅斯工程院外籍院士，教育部長江學(xué)者。國家健康科普專家、國家干細(xì)胞轉(zhuǎn)化資源庫臨床庫負(fù)責(zé)人、全國學(xué)校急救教育專家，獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、何梁何利科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、光華工程科技獎(jiǎng)、醫(yī)學(xué)科學(xué)家獎(jiǎng)。中華醫(yī)學(xué)會災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會主任委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會災(zāi)難預(yù)防醫(yī)學(xué)分會主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)分會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會會長等學(xué)術(shù)兼職。