#千萬IP創(chuàng)科普# 急性胰腺炎那些事兒

胰腺位于上腹部，在胃的后方，是人體重要的分泌器官。除了可以分泌胰島素調(diào)節(jié)血糖水平外，胰腺還可分泌多種消化酶，尤其是胰蛋白酶在蛋白質(zhì)的消化中有重要的作用。

什么是胰腺炎？

各種原因引起胰腺組織損傷，導(dǎo)致原本用于消化食物的各種酶被提前激活，不消化食物，反而消化胰腺自身，這種“自相殘殺”的行為引起的一系列后果就是胰腺炎。很多急性胰腺炎的患者都是反復(fù)發(fā)作多次入院的，因此也是消化科的“老熟人”了。大多數(shù)患者為輕型急性胰腺炎，經(jīng)過適度的補液止痛止吐、盡早經(jīng)口進(jìn)食可以使癥狀快速改善，但仍有20%~30%的患者為重癥急性胰腺炎，其為致死性疾病，院內(nèi)病死率為15%左右。

胰腺炎典型癥狀有哪些？

（1）急性胰腺炎：①腹痛，上腹痛為主，突然發(fā)作，如刀割樣；②發(fā)熱；③惡心、嘔吐；④有時可出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，瘙癢等癥狀。

（2）重癥急性胰腺炎（SAP）：在上述癥狀出現(xiàn)基礎(chǔ)上還可有休克、呼吸困難、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化道出血、DIC等臨床表現(xiàn)。

SAP發(fā)病機制是什么？

它的發(fā)病機制類似膿毒血癥，其中細(xì)胞因子起關(guān)鍵作用，它介導(dǎo)了全身炎癥反應(yīng)，一旦失控并逐級放大為級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致MODS。還需要我們大家注意的一點是SAP后期的加重機制，即二次打擊。SAP早期引起胰腺自我消化及休克；復(fù)雜的加重機制就是胰腺壞死繼發(fā)感染 全身膿毒血癥、雙向預(yù)激、級聯(lián)反應(yīng)從而導(dǎo)致SIRS MODS、MOF等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

重癥急性胰腺炎應(yīng)該如何治療？

社會在發(fā)展，時代在進(jìn)步，胰腺炎的治療發(fā)展也經(jīng)歷了臺階式的發(fā)展階段，從早期手術(shù)到現(xiàn)在的以非手術(shù)治療為主，手術(shù)治療為輔的多學(xué)科綜合治療。2019 年 6 月發(fā)表于世界急診外科雜志的重癥急性胰腺炎管理的國際共識指南中提出由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測CVP或PWCP及HCT作為指導(dǎo)，進(jìn)行擴容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。支持治療,尤其是防止低氧血癥和保證充分補液,是急性胰腺炎患者治療的關(guān)鍵。第二個方面是通過禁食、胃腸減壓、抑酸等使胰腺得到充分休息。急性胰腺炎患者預(yù)防性使用抗生素不能降低病死率或改善病情，因此不推薦所有急性胰腺炎患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。建議在病程3天內(nèi)進(jìn)行的增強CT掃描，以盡早明確胰腺壞死面積以及是否合并膽系結(jié)石，如有胰腺壞死面積≥30%或膽源性胰腺炎立即予預(yù)防性使用抗生素干預(yù)。在SAP發(fā)病1-3周內(nèi)預(yù)防使用抗生素是最佳時機。預(yù)防性使用抗生素10-14天是合理的。一般不超過21天。

可選擇的抗生素種類有哪些？

酰脲類青霉素和3代頭孢針對革蘭氏陰性菌有效。哌拉西林他唑巴坦對革蘭氏陽性菌和厭氧菌有效。喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星和莫西沙星）和碳青霉烯類都顯示出良好的滲透至胰腺的能力，并可覆蓋厭氧菌。

重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療

SAP的營養(yǎng)支持貫穿整個病程，20世紀(jì)80年代--SAP發(fā)病后一個月90年代中后期逐漸提前至患者入院后2周最近提出在患者入院后5-7d就開始，甚至早至入院后2-3d。SAP患者需要營養(yǎng)支持，應(yīng)該在其生命體征平穩(wěn)、血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下進(jìn)行。一旦胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），想方設(shè)法建立EN通路。盡管EN和腸外營養(yǎng)（PN）在病死率和疼痛評分上無區(qū)別，但是可以改善預(yù)后，減少感染相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率和治療費用。

眾所周知，胃和十二指腸傳送營養(yǎng)可以明顯增加胰液的分泌，但空腸內(nèi)輸注營養(yǎng)卻不增加胰液分泌,腸內(nèi)外營養(yǎng)（TPN）有許多不利的影響(如導(dǎo)致感染腸粘膜屏障的損害等)，腸內(nèi)營養(yǎng)越來越受到重視。研究表明在胰腺炎的急性期,在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，有效地克服胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動力障礙，在發(fā)病后48小時內(nèi)經(jīng)鼻空腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，病人也能很好的耐受，并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng)與TPN相比。早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯降低感染等并發(fā)癥。無論從有效性、病人的耐受程度、臨床結(jié)果和費用等方面，均提示腸內(nèi)營養(yǎng)空腸途徑更有利于重癥急性胰腺炎。

重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持難點

早期營養(yǎng)支持很重要，但心、肺功能往往不能耐受大量液體負(fù)荷，同時糖代謝障礙、胰島素耐受，營養(yǎng)支持只能以提供必須的營養(yǎng)底物、不增加臟器負(fù)荷為原則，早期無法強求充分的熱卡提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)達(dá)成共識，但SAP早期常合并胃、十二指腸功能障礙，使其難以實施且實施的時機仍存在爭議。