作者:朱全弟
專攻磨玻璃結(jié)節(jié)而揚名的上海肺科醫(yī)院主任醫(yī)師趙曉剛,是第十四屆上海市大眾科學(xué)傳播杰出人物。也許,很多人包括我以前都不太清楚這個稱號的含金量,這么說大家就明白了,這個評選的上一屆,第十三屆杰出人物里有華山醫(yī)院的張文宏主任;下一屆,第十五屆有中國科學(xué)院院士汪品先。
磨玻璃結(jié)節(jié)是隱藏在人體內(nèi)的“炸彈”,它可能會炸,可能不會炸。要炸,什么時候炸?關(guān)鍵是,看住它。趙曉剛主任就是緊盯著磨玻璃結(jié)節(jié)并始終捏住這枚炸彈“引信”的人。趙醫(yī)生除臨床手術(shù)刀外,還有一把無形的科普手術(shù)刀,詳細解說磨玻璃結(jié)節(jié)的眾生相,為患者排憂解難,治愈了見面和更多不見面的病人的心頭之患。趙醫(yī)生在上海教育電視臺做了18分鐘關(guān)于“肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的前世今生”的演講,影響很大。他還和胸外科前主任姜格寧教授一起接受過中央電視臺著名節(jié)目主持人白巖松的采訪,科普磨玻璃結(jié)節(jié)的知識,厥功甚偉。
教你認識結(jié)節(jié)
磨玻璃結(jié)節(jié),僅僅是一個影像學(xué)上的名詞,通過CT,可以看到它出現(xiàn)在人體的肺部上。是炎癥感染,還是惰性腫瘤?前者三到六個月,通過消炎治療,包括中藥,影像上有可能消散了,就是炎癥,基本上排除了腫瘤的可能。后者則是長期存在了一年以上,腫瘤的可能性很高。如何辨別是炎癥還是腫瘤,則需要讀片醫(yī)生的精準(zhǔn)判斷、主治醫(yī)生的動態(tài)觀察。
動態(tài)觀察結(jié)節(jié)變化時,磨玻璃結(jié)節(jié)在影像上的大小做出來是有誤差的。怎么會有誤差?誤差是多少?請聽專家和科普達人趙曉剛主任醫(yī)師說:“平均1.7毫米”。他解釋,一是患者被推進CT室時,被要求深吸一口氣,然后屏住呼吸開始掃描,做完CT檢查后方可開始下一次呼吸。這口氣吸的深和淺,決定了進入肺部氣體量的多少,從而間接影響了肺臟的大小、結(jié)節(jié)的大小。CT捕捉到結(jié)節(jié)的那一刻影像,是即時的、瞬間的,掃描初始的肺部大小自然影響著結(jié)節(jié)大小。二是讀片醫(yī)生的視覺觀察,也有不同,這是人為因素的誤差。
很多人知道自己有磨玻璃結(jié)節(jié),憂心忡忡,有的到了談“磨”色變的地步。其實,只要磨玻璃結(jié)節(jié)初始直徑很小,那么就有可能在之后的多年內(nèi)一直很小,保持不變,大多數(shù)人也就一年一次隨訪即可。但是,直徑小就一定不是壞東西嗎?也不能這么講,它可能剛剛向不好轉(zhuǎn)變,甚至就是個壞東西,這就需要有人管住它,不讓它干壞事。話又說回來,這個東西生長緩慢,即使是癌,也是惰性癌。既然它不積極,我們也不要輕易去捅這個馬蜂窩,要靠醫(yī)生去監(jiān)視和管控它,那就是隨訪和體檢,然后在必要的時候再進行手術(shù)切除。
有人要問,多大了才需要手術(shù)切除呢?一般的界限是8毫米,然而也不是絕對。據(jù)我知道,原先的界定是6毫米,趙主任聽我說后也笑了,確實是標(biāo)準(zhǔn)提高了,因為磨玻璃結(jié)節(jié)太多了,水漲船高,手術(shù)的考量也就需要隨之變化了。
字面理解,磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌最早期的階段叫做原位腺癌,其實在2021年被世界衛(wèi)生組織列為癌前病變。顧名思義,原位腺癌原地站著不動,未突破基底的那層膜,我們可以不理睬它,就是不動它。但是,一定要密切關(guān)注它,根據(jù)醫(yī)囑隨訪。三個月、六個月,以后根據(jù)情況再決定需要多長時間復(fù)查。目前,確診原位腺癌,醫(yī)生是根據(jù)影像學(xué)改變征象來判斷的,是不是馬上動手術(shù),這個問題,聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織也有爭論。美國對于純磨玻璃結(jié)節(jié)的開刀選擇在20毫米,相比之下,國內(nèi)更勤快一點。是手術(shù),必定有傷害,盡管是微創(chuàng)。當(dāng)然還要看位置,不同部位的手術(shù)對人的身體的影響也是不同的。兩害相遇取其輕,這是手術(shù)與不手術(shù)的重要前提之一。
原位腺癌再進一步發(fā)展就是微浸潤性腺癌,一般來講,它突破了基底膜,但對周邊的侵犯很微小,局限在5毫米以內(nèi),基本上來不及轉(zhuǎn)移,屬于最早期的惡性肺癌。術(shù)后對人的影響不大,預(yù)后效果也比較好。
磨玻璃結(jié)節(jié)在8毫米以上的患者要重視,一旦發(fā)現(xiàn)長大,手術(shù)毋庸置疑。這塊身體內(nèi)的“土壤”要長這么個東西,源于外界的刺激與自身的基因反應(yīng),無法改變。至于如何開刀,趙主任講了幾種常見的手法,如楔形切、肺段切、肺葉切、聯(lián)合段切等,其它特殊手段,余不略及。
還有,磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度并不是決定手術(shù)的唯一前提。對此,趙曉剛運用哲學(xué)和醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系,從哲學(xué)角度換位思考患者的需求,這也是一種辨證論治的思路和方法,“治”不惟是開刀和藥物,還包括心理疏導(dǎo),把有礙病體的思和想的精神負擔(dān)“引流”出身外。據(jù)此,趙曉剛在國內(nèi)同行中首次提出磨玻璃結(jié)節(jié)開刀與隨訪同時并舉綜合考慮的觀點,進而提出了客觀與主觀相結(jié)合的“醫(yī)患共同決策”的舉措。
趙曉剛還進修中醫(yī),診治時中西醫(yī)并舉。他認識到適當(dāng)考慮運用中醫(yī)調(diào)理提高免疫力,抑制腫瘤生長,是可能的。他還研究哲學(xué)和醫(yī)學(xué)的關(guān)系,運用到治療實踐中。如有的患者,心事特別重,念念不忘身上的結(jié)節(jié),不開掉可能會憋出抑郁癥來。怎么辦?這個也要考慮到。有的結(jié)節(jié)如果長在肺部的邊緣,對人體的影響不大恢復(fù)也快,那就開,開了就把患者心里的“結(jié)節(jié)”也開掉了,開好了。
總之,趙曉剛認為,磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌最佳的開刀時機,是在它的轉(zhuǎn)移成功之前。
醫(yī)患共同決策
請看趙曉剛主任開刀與隨訪的三件事,不是道理,是病例,更直觀,更有說服力。
一位患者,來自河北石家莊,他的肺結(jié)節(jié)從CT上看,很像腫瘤,真的像。但是,世上事,總有例外。不要急著開刀,趙醫(yī)生先給他開了消炎的西藥,同時鄭重地建議他去看看中醫(yī),配一些清熱宣肺的中藥。
三個月后,患者來復(fù)查,影像學(xué)上的癥狀沒有了,就是CT檢查看不到了,完全正常。患者在當(dāng)?shù)匾驯恍袨椤澳[瘤”,醫(yī)囑立即開刀,如今到上海肺科醫(yī)院,通過中西醫(yī)診治,趙曉剛主任幫他掐滅了心頭的磨玻璃結(jié)節(jié)的“引信”,患者激動的心情難以言表。他送來了錦旗,熱淚盈眶一再表示感謝。
高考臨近,有18歲的小男孩來求診。趙醫(yī)生拿起CT片子一看,覺得不好,患者的磨玻璃結(jié)節(jié)存在一年多了,加上其它影像學(xué)征象,可以大概率判斷為惡性。如果馬上開刀,對小男孩的身體有一定的傷害,勢必影響到兩個月后的高考。趙醫(yī)生和患者的家長反復(fù)溝通,說明利弊,共同決策。最后家長被說服了,放心了,暫時不開,先把人生中高考這一件大事完成了再說。小男孩得的是微小浸潤腺癌,比原位腺癌重,但仍屬于惡性腫瘤的早期,剛才說了,這也是惰性癌,發(fā)展很慢,兩個月等得起。家長就是聽了趙醫(yī)生的這些話,明白了,同意了。接著,小男孩考上了大學(xué),再來手術(shù),沒耽誤,因為是早期,術(shù)后也不用化療。
醫(yī)患共同決策,首先是醫(yī),必須藝高膽大,醫(yī)術(shù)精湛,敢于擔(dān)當(dāng),畢竟醫(yī)生的保證也是有責(zé)任風(fēng)險的。其次是患,看醫(yī)生,懂道理,特別是要“識人頭”,遇到像趙曉剛這樣的好醫(yī)生,也是一種幸運。
還有一位年輕的女性患者想做母親,28歲,對于生育來說,年齡不小了,她也遇到了趙曉剛醫(yī)生。醫(yī)患雙方溝通,如果先切掉,兩年不能消停,期間需做CT檢查。可是懷孕后,病人擔(dān)憂體內(nèi)的激素會不會起變化,從而刺激磨玻璃結(jié)節(jié)的長大。趙醫(yī)生告訴她:目前醫(yī)學(xué)上的文獻資料沒有證據(jù)表明懷孕刺激磨玻璃結(jié)節(jié)的生長變化.當(dāng)時,患者的磨玻璃結(jié)節(jié)7.5毫米。最終,她聽從了趙曉剛醫(yī)生的建議,懷孕生下小孩,兩年后手術(shù),仍然是原位腺癌,而且沒有長大,順利切除,結(jié)果圓滿。
大醫(yī)如何練成
趙曉剛出生在山西長治市一個醫(yī)學(xué)世家。祖父是很好的中醫(yī),父母也是醫(yī)生。從小,他看見了祖父為上門求治的人號脈開方子,甚至也跟著祖父背過方劑。住在醫(yī)院旁邊的家屬區(qū),父親經(jīng)常從家里被叫到醫(yī)院去處理急診病人。有時候母親外出,父親只能帶著他到醫(yī)院急診科。他看父親做的小手術(shù),如患者氣喘不過來,管子一插上,引流,臉煞白的患者立馬緩過神來,有了血色。從小就看,看多了,等到考大學(xué)了,他問父親報考什么大學(xué),父親說就報醫(yī)科大學(xué)吧。學(xué)習(xí)成績出色,趙曉剛?cè)缭缚忌狭松轿麽t(yī)科大學(xué)。畢業(yè)后分到很好的長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院,他從事的專業(yè)就是父親的胸外科。子承父業(yè),在當(dāng)?shù)貍鳛槊勒劇,F(xiàn)在成名成家了,趙曉剛?cè)猿榭詹晦o辛勞回去為父老鄉(xiāng)親做手術(shù)。人生得以如此回鄉(xiāng)省親,遠比衣錦還鄉(xiāng)幸福得多。
工作了兩年后,2001年趙曉剛報考上海二醫(yī)大后改為上海交大醫(yī)學(xué)院的研究生,接著碩博連讀,2006年博士畢業(yè)分配,機緣巧合,知遇之恩,時任上海肺科醫(yī)院院長高文教授將趙曉剛引薦到肺科醫(yī)院。隨后,趙曉剛又到了該院胸外科。當(dāng)時,這個科室在打開局面奠定基礎(chǔ)的姜格寧主任的帶領(lǐng)下,名聲很大,趙曉剛內(nèi)心也很想進入姜教授的那個組,可是胸外科有七八十人,人才濟濟,像他一樣從外地考入上海的優(yōu)秀學(xué)子很多。最后他沒有進入姜教授組內(nèi),但還是有幸地進入胸外科副主任陳昶教授的一組,這位年齡比他只大了四歲的專家,教給了他很多技術(shù),還有更多的先進理念。趙曉剛記得十幾年前,有一次肺開不下來,病人大出血,按照規(guī)定這種情況下一定要叫人。結(jié)果,陳昶教授一到,立刻穩(wěn)住了局面,止住了出血,他的手很巧,開刀非常好。他也很早就鼓勵和支持趙曉剛精研專業(yè)之后去搞科普。趙曉剛說,自己能有今天,離不開后來成為肺移植中心的主任、如今的肺科醫(yī)院黨委書記陳昶教授的幫助和培養(yǎng)。
我一直認定,三甲醫(yī)院的師承是人才輩出、高手如云的關(guān)鍵。當(dāng)然,還有自己的努力與悟性。
請看一位醫(yī)生的工作時間作息表。趙曉剛六點一刻起床,洗漱完畢,早餐,七點多到醫(yī)院,查房。周一三五開刀,一般是8到10臺手術(shù),趙醫(yī)生通常把最難的手術(shù)放在第一臺做,這時精力最充沛。每做完一臺手術(shù),他都會趁著下一臺手術(shù)的間隙,去旁邊的沙發(fā)上休息一會,養(yǎng)精蓄銳,以利再戰(zhàn)。曾經(jīng)連續(xù)五年,上午8時30分進手術(shù)室,到晚上10時出來,他就是這么干的。有一次,手術(shù)一直做到晚上11時,做完后,實在太累了,他就躺在醫(yī)院的辦公室睡一會,沒想到,睜開眼睛時,天已經(jīng)大亮了。
除了手術(shù),周二、四門診,有特需、專家、專家普通門診。好!大贊,最后一個專家普通門診的設(shè)置,體現(xiàn)了治病救人的醫(yī)者大愛和傾斜困難群眾的悲憫情懷。
好醫(yī)生要付出,門診后,晚上到家,趙曉剛連話都不想說,白天說的太多了。家里也跟著付出,原來是仁濟醫(yī)院心臟彩超醫(yī)生的妻子,為了照顧兩個小孩,辭職回家了。岳父母是上海人能幫著照料搭把手,趙曉剛的父母則遠在山西,況且年歲也大了,縱然有心也是鞭長莫及。
有付出也有收獲。趙曉剛一直記得2017年聘任副高、帶組開刀,時任肺科醫(yī)院院長艾開興教授當(dāng)即拍板,從而開啟了自己胸外科生涯的新起點。此后,醫(yī)學(xué)世家三代從醫(yī)的趙曉剛,獲得了單孔胸腔鏡專利、微創(chuàng)手術(shù)獲獎人氣榜2013年度全國第一名。2020年獲得上海市科學(xué)技術(shù)獎一等獎。他還擔(dān)任上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會胸外科分會副主任委員。
一身多才多藝
趙曉剛喜歡寫作。最早在2016年,他改寫了一首《凡人歌》歌詞,自寫自唱,一時網(wǎng)上傳播,點擊量200萬人次以上,其中“把生活放兩旁,把救治擺中間”一句,更是感動了許多聽眾。
我觀之,趙曉剛很有文學(xué)的范兒,他寫的歌詞通俗易懂,便于傳唱,網(wǎng)上紅火,說明深受喜歡。他的嗓音也不錯,有感染力。特別值得一提的是,他創(chuàng)作的英文詩歌,用擬人化的筆法形象地寫出了磨玻璃結(jié)節(jié)“我要當(dāng)老大”的科普知識,這首詩歌被刊登在美國權(quán)威性學(xué)術(shù)刊物CHEST上,他也成為在該雜志發(fā)表作品的中國第一位作者。
2017年1月8日,央視著名節(jié)目主持人白巖松主持的新聞周刊本周人物,播放了采訪趙曉剛醫(yī)生開刀寫詩做科普的精彩人生的電視片。
令人贊嘆的是,趙曉剛的科普講解中西并舉,既有西醫(yī)的專業(yè)知識,也有中醫(yī)的基本常識。去年,趙曉剛積極報名參加上海中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的“西學(xué)中”,年底畢業(yè),他將獲得中醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照,正式開方出藥,造福病人。
不過,他斷定,肺結(jié)節(jié)如不是炎癥引起的,那么吃中藥是不可能直接消除的。至于條索影,基本上都是炎癥后留下的瘢痕。而鈣化呢,往往是生過結(jié)核然后痊愈了,留下一些鈣化點,這些都是良性的表現(xiàn)。對于結(jié)節(jié),除了消炎,西醫(yī)是沒辦法沒藥的。那么,中醫(yī)的中藥有沒有辦法控制結(jié)節(jié)的長大甚至是消除?這個問題,西醫(yī)和中醫(yī)都有自己的實踐,結(jié)論也大不相同。
我問趙醫(yī)生,你的父親是胸外科前輩,父子之間會交流嗎?趙主任答:父親今年83歲了,退休后作為老專家一直被醫(yī)院返聘,75歲還應(yīng)邀在一家體檢醫(yī)院當(dāng)院長。也許,父親受趙曉剛的中醫(yī)祖父的影響更大一些。以前,他對兒子的工作多加指導(dǎo)和鼓勵,現(xiàn)在,告誡他到了50歲以后就要悠著點。這也是順應(yīng)自然的中醫(yī)智慧,其目的是讓自己有更好的身體為病人服務(wù)的年限更長久一些。
趙醫(yī)生開朗豁達,他說喜歡打乒乓、羽毛球,不過,最好的放松,莫過于一個人走進電影院,什么都不想,徹底放下,讓自己的身心沉入到電影的情節(jié)中去。
那個雨夜,我們采訪趙醫(yī)生,也被深深地吸引到他的故事中去了……
良醫(yī)忠告
肺部磨玻璃結(jié)節(jié)指的是人體的肺臟內(nèi)部,在影像學(xué)CT上呈現(xiàn)了類似磨砂玻璃一樣密度改變、云霧狀的病灶;通常是不超過3厘米的圓形、類圓形結(jié)節(jié)。
它僅僅是影像學(xué)上一種客觀的描述,并不代表一定危險,大可不必談磨色變。其實,任何引起肺泡腔充氣程度改變的疾病,例如炎癥、結(jié)核、真菌感染、肺泡出血等良性病變都可以表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。也就是說有相當(dāng)一部分磨玻璃結(jié)節(jié)是良性的,無需擔(dān)心。
既然如此,為什么很多人還是忐忑不安呢?那是因為,長期存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大概率屬于腫瘤性病變,可能會發(fā)展為肺癌。
而腫瘤性病變,需要進一步細分病理階段:它又分為不典型增生、原位腺癌、微小浸潤腺癌及浸潤腺癌四個階段。
面對磨玻璃結(jié)節(jié),如何選擇應(yīng)對方案,其實是客觀與主觀相結(jié)合的哲學(xué)問題??陀^上講,我們對于肺癌轉(zhuǎn)移的微觀世界知之甚少,都只能漸進漸知,后知后覺。
總之,磨玻璃結(jié)節(jié)患者的心不能太小,也不能太大:既不能杞人憂天,有磨就開;也不能高枕無憂,視而不見。醫(yī)患共同決策是處理磨玻璃結(jié)節(jié)的最佳方案!