掐滅磨玻璃結(jié)節(jié)“爆炸引信”的人——上海肺科醫(yī)院主任醫(yī)師趙曉剛

作者：朱全弟

專攻磨玻璃結(jié)節(jié)而揚名的上海肺科醫(yī)院主任醫(yī)師趙曉剛，是第十四屆上海市大眾科學(xué)傳播杰出人物。也許，很多人包括我以前都不太清楚這個稱號的含金量，這么說大家就明白了，這個評選的上一屆，第十三屆杰出人物里有華山醫(yī)院的張文宏主任；下一屆，第十五屆有中國科學(xué)院院士汪品先。

磨玻璃結(jié)節(jié)是隱藏在人體內(nèi)的“炸彈”，它可能會炸，可能不會炸。要炸，什么時候炸？關(guān)鍵是，看住它。趙曉剛主任就是緊盯著磨玻璃結(jié)節(jié)并始終捏住這枚炸彈“引信”的人。趙醫(yī)生除臨床手術(shù)刀外，還有一把無形的科普手術(shù)刀，詳細解說磨玻璃結(jié)節(jié)的眾生相，為患者排憂解難，治愈了見面和更多不見面的病人的心頭之患。趙醫(yī)生在上海教育電視臺做了18分鐘關(guān)于“肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的前世今生”的演講，影響很大。他還和胸外科前主任姜格寧教授一起接受過中央電視臺著名節(jié)目主持人白巖松的采訪，科普磨玻璃結(jié)節(jié)的知識，厥功甚偉。

教你認識結(jié)節(jié)

磨玻璃結(jié)節(jié)，僅僅是一個影像學(xué)上的名詞，通過CT，可以看到它出現(xiàn)在人體的肺部上。是炎癥感染，還是惰性腫瘤？前者三到六個月，通過消炎治療，包括中藥，影像上有可能消散了，就是炎癥，基本上排除了腫瘤的可能。后者則是長期存在了一年以上，腫瘤的可能性很高。如何辨別是炎癥還是腫瘤，則需要讀片醫(yī)生的精準判斷、主治醫(yī)生的動態(tài)觀察。

動態(tài)觀察結(jié)節(jié)變化時，磨玻璃結(jié)節(jié)在影像上的大小做出來是有誤差的。怎么會有誤差？誤差是多少？請聽專家和科普達人趙曉剛主任醫(yī)師說：“平均1.7毫米”。他解釋，一是患者被推進CT室時，被要求深吸一口氣，然后屏住呼吸開始掃描，做完CT檢查后方可開始下一次呼吸。這口氣吸的深和淺，決定了進入肺部氣體量的多少，從而間接影響了肺臟的大小、結(jié)節(jié)的大小。CT捕捉到結(jié)節(jié)的那一刻影像，是即時的、瞬間的，掃描初始的肺部大小自然影響著結(jié)節(jié)大小。二是讀片醫(yī)生的視覺觀察，也有不同，這是人為因素的誤差。

很多人知道自己有磨玻璃結(jié)節(jié)，憂心忡忡，有的到了談“磨”色變的地步。其實，只要磨玻璃結(jié)節(jié)初始直徑很小，那么就有可能在之后的多年內(nèi)一直很小，保持不變，大多數(shù)人也就一年一次隨訪即可。但是，直徑小就一定不是壞東西嗎？也不能這么講，它可能剛剛向不好轉(zhuǎn)變，甚至就是個壞東西，這就需要有人管住它，不讓它干壞事。話又說回來，這個東西生長緩慢，即使是癌，也是惰性癌。既然它不積極，我們也不要輕易去捅這個馬蜂窩，要靠醫(yī)生去監(jiān)視和管控它，那就是隨訪和體檢，然后在必要的時候再進行手術(shù)切除。

有人要問，多大了才需要手術(shù)切除呢？一般的界限是8毫米，然而也不是絕對。據(jù)我知道，原先的界定是6毫米，趙主任聽我說后也笑了，確實是標準提高了，因為磨玻璃結(jié)節(jié)太多了，水漲船高，手術(shù)的考量也就需要隨之變化了。

字面理解，磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌最早期的階段叫做原位腺癌，其實在2021年被世界衛(wèi)生組織列為癌前病變。顧名思義，原位腺癌原地站著不動，未突破基底的那層膜，我們可以不理睬它，就是不動它。但是，一定要密切關(guān)注它，根據(jù)醫(yī)囑隨訪。三個月、六個月，以后根據(jù)情況再決定需要多長時間復(fù)查。目前，確診原位腺癌，醫(yī)生是根據(jù)影像學(xué)改變征象來判斷的，是不是馬上動手術(shù)，這個問題，聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織也有爭論。美國對于純磨玻璃結(jié)節(jié)的開刀選擇在20毫米，相比之下，國內(nèi)更勤快一點。是手術(shù)，必定有傷害，盡管是微創(chuàng)。當然還要看位置，不同部位的手術(shù)對人的身體的影響也是不同的。兩害相遇取其輕，這是手術(shù)與不手術(shù)的重要前提之一。

原位腺癌再進一步發(fā)展就是微浸潤性腺癌，一般來講，它突破了基底膜，但對周邊的侵犯很微小，局限在5毫米以內(nèi)，基本上來不及轉(zhuǎn)移，屬于最早期的惡性肺癌。術(shù)后對人的影響不大，預(yù)后效果也比較好。

磨玻璃結(jié)節(jié)在8毫米以上的患者要重視，一旦發(fā)現(xiàn)長大，手術(shù)毋庸置疑。這塊身體內(nèi)的“土壤”要長這么個東西，源于外界的刺激與自身的基因反應(yīng)，無法改變。至于如何開刀，趙主任講了幾種常見的手法，如楔形切、肺段切、肺葉切、聯(lián)合段切等，其它特殊手段，余不略及。

還有，磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度并不是決定手術(shù)的唯一前提。對此，趙曉剛運用哲學(xué)和醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系，從哲學(xué)角度換位思考患者的需求，這也是一種辨證論治的思路和方法，“治”不惟是開刀和藥物，還包括心理疏導(dǎo)，把有礙病體的思和想的精神負擔(dān)“引流”出身外。據(jù)此，趙曉剛在國內(nèi)同行中首次提出磨玻璃結(jié)節(jié)開刀與隨訪同時并舉綜合考慮的觀點，進而提出了客觀與主觀相結(jié)合的“醫(yī)患共同決策”的舉措。

趙曉剛還進修中醫(yī)，診治時中西醫(yī)并舉。他認識到適當考慮運用中醫(yī)調(diào)理提高免疫力，抑制腫瘤生長，是可能的。他還研究哲學(xué)和醫(yī)學(xué)的關(guān)系，運用到治療實踐中。如有的患者，心事特別重，念念不忘身上的結(jié)節(jié)，不開掉可能會憋出抑郁癥來。怎么辦？這個也要考慮到。有的結(jié)節(jié)如果長在肺部的邊緣，對人體的影響不大恢復(fù)也快，那就開，開了就把患者心里的“結(jié)節(jié)”也開掉了，開好了。

總之，趙曉剛認為，磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌最佳的開刀時機，是在它的轉(zhuǎn)移成功之前。

醫(yī)患共同決策

請看趙曉剛主任開刀與隨訪的三件事，不是道理，是病例，更直觀，更有說服力。

一位患者，來自河北石家莊，他的肺結(jié)節(jié)從CT上看，很像腫瘤，真的像。但是，世上事，總有例外。不要急著開刀，趙醫(yī)生先給他開了消炎的西藥，同時鄭重地建議他去看看中醫(yī)，配一些清熱宣肺的中藥。

三個月后，患者來復(fù)查，影像學(xué)上的癥狀沒有了，就是CT檢查看不到了，完全正常?；颊咴诋?shù)匾驯恍袨椤澳[瘤”，醫(yī)囑立即開刀，如今到上海肺科醫(yī)院，通過中西醫(yī)診治，趙曉剛主任幫他掐滅了心頭的磨玻璃結(jié)節(jié)的“引信”，患者激動的心情難以言表。他送來了錦旗，熱淚盈眶一再表示感謝。

高考臨近，有18歲的小男孩來求診。趙醫(yī)生拿起CT片子一看，覺得不好，患者的磨玻璃結(jié)節(jié)存在一年多了，加上其它影像學(xué)征象，可以大概率判斷為惡性。如果馬上開刀，對小男孩的身體有一定的傷害，勢必影響到兩個月后的高考。趙醫(yī)生和患者的家長反復(fù)溝通，說明利弊，共同決策。最后家長被說服了，放心了，暫時不開，先把人生中高考這一件大事完成了再說。小男孩得的是微小浸潤腺癌，比原位腺癌重，但仍屬于惡性腫瘤的早期，剛才說了，這也是惰性癌，發(fā)展很慢，兩個月等得起。家長就是聽了趙醫(yī)生的這些話，明白了，同意了。接著，小男孩考上了大學(xué)，再來手術(shù)，沒耽誤，因為是早期，術(shù)后也不用化療。

醫(yī)患共同決策，首先是醫(yī)，必須藝高膽大，醫(yī)術(shù)精湛，敢于擔(dān)當，畢竟醫(yī)生的保證也是有責(zé)任風(fēng)險的。其次是患，看醫(yī)生，懂道理，特別是要“識人頭”，遇到像趙曉剛這樣的好醫(yī)生，也是一種幸運。

還有一位年輕的女性患者想做母親，28歲，對于生育來說，年齡不小了，她也遇到了趙曉剛醫(yī)生。醫(yī)患雙方溝通，如果先切掉，兩年不能消停，期間需做CT檢查?？墒菓言泻?，病人擔(dān)憂體內(nèi)的激素會不會起變化，從而刺激磨玻璃結(jié)節(jié)的長大。趙醫(yī)生告訴她：目前醫(yī)學(xué)上的文獻資料沒有證據(jù)表明懷孕刺激磨玻璃結(jié)節(jié)的生長變化.當時，患者的磨玻璃結(jié)節(jié)7.5毫米。最終，她聽從了趙曉剛醫(yī)生的建議，懷孕生下小孩，兩年后手術(shù)，仍然是原位腺癌，而且沒有長大，順利切除，結(jié)果圓滿。

大醫(yī)如何練成

趙曉剛出生在山西長治市一個醫(yī)學(xué)世家。祖父是很好的中醫(yī)，父母也是醫(yī)生。從小，他看見了祖父為上門求治的人號脈開方子，甚至也跟著祖父背過方劑。住在醫(yī)院旁邊的家屬區(qū)，父親經(jīng)常從家里被叫到醫(yī)院去處理急診病人。有時候母親外出，父親只能帶著他到醫(yī)院急診科。他看父親做的小手術(shù)，如患者氣喘不過來，管子一插上，引流，臉煞白的患者立馬緩過神來，有了血色。從小就看，看多了，等到考大學(xué)了，他問父親報考什么大學(xué)，父親說就報醫(yī)科大學(xué)吧。學(xué)習(xí)成績出色，趙曉剛?cè)缭缚忌狭松轿麽t(yī)科大學(xué)。畢業(yè)后分到很好的長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，他從事的專業(yè)就是父親的胸外科。子承父業(yè)，在當?shù)貍鳛槊勒劇，F(xiàn)在成名成家了，趙曉剛?cè)猿榭詹晦o辛勞回去為父老鄉(xiāng)親做手術(shù)。人生得以如此回鄉(xiāng)省親，遠比衣錦還鄉(xiāng)幸福得多。

工作了兩年后，2001年趙曉剛報考上海二醫(yī)大后改為上海交大醫(yī)學(xué)院的研究生，接著碩博連讀，2006年博士畢業(yè)分配，機緣巧合，知遇之恩，時任上海肺科醫(yī)院院長高文教授將趙曉剛引薦到肺科醫(yī)院。隨后，趙曉剛又到了該院胸外科。當時，這個科室在打開局面奠定基礎(chǔ)的姜格寧主任的帶領(lǐng)下，名聲很大，趙曉剛內(nèi)心也很想進入姜教授的那個組，可是胸外科有七八十人，人才濟濟，像他一樣從外地考入上海的優(yōu)秀學(xué)子很多。最后他沒有進入姜教授組內(nèi)，但還是有幸地進入胸外科副主任陳昶教授的一組，這位年齡比他只大了四歲的專家，教給了他很多技術(shù)，還有更多的先進理念。趙曉剛記得十幾年前，有一次肺開不下來，病人大出血，按照規(guī)定這種情況下一定要叫人。結(jié)果，陳昶教授一到，立刻穩(wěn)住了局面，止住了出血，他的手很巧，開刀非常好。他也很早就鼓勵和支持趙曉剛精研專業(yè)之后去搞科普。趙曉剛說，自己能有今天，離不開后來成為肺移植中心的主任、如今的肺科醫(yī)院黨委書記陳昶教授的幫助和培養(yǎng)。

我一直認定，三甲醫(yī)院的師承是人才輩出、高手如云的關(guān)鍵。當然，還有自己的努力與悟性。

請看一位醫(yī)生的工作時間作息表。趙曉剛六點一刻起床，洗漱完畢，早餐，七點多到醫(yī)院，查房。周一三五開刀，一般是8到10臺手術(shù)，趙醫(yī)生通常把最難的手術(shù)放在第一臺做，這時精力最充沛。每做完一臺手術(shù)，他都會趁著下一臺手術(shù)的間隙，去旁邊的沙發(fā)上休息一會，養(yǎng)精蓄銳，以利再戰(zhàn)。曾經(jīng)連續(xù)五年，上午8時30分進手術(shù)室，到晚上10時出來，他就是這么干的。有一次，手術(shù)一直做到晚上11時，做完后，實在太累了，他就躺在醫(yī)院的辦公室睡一會，沒想到，睜開眼睛時，天已經(jīng)大亮了。

除了手術(shù)，周二、四門診，有特需、專家、專家普通門診。好！大贊，最后一個專家普通門診的設(shè)置，體現(xiàn)了治病救人的醫(yī)者大愛和傾斜困難群眾的悲憫情懷。

好醫(yī)生要付出，門診后，晚上到家，趙曉剛連話都不想說，白天說的太多了。家里也跟著付出，原來是仁濟醫(yī)院心臟彩超醫(yī)生的妻子，為了照顧兩個小孩，辭職回家了。岳父母是上海人能幫著照料搭把手，趙曉剛的父母則遠在山西，況且年歲也大了，縱然有心也是鞭長莫及。

有付出也有收獲。趙曉剛一直記得2017年聘任副高、帶組開刀，時任肺科醫(yī)院院長艾開興教授當即拍板，從而開啟了自己胸外科生涯的新起點。此后，醫(yī)學(xué)世家三代從醫(yī)的趙曉剛，獲得了單孔胸腔鏡專利、微創(chuàng)手術(shù)獲獎人氣榜2013年度全國第一名。2020年獲得上海市科學(xué)技術(shù)獎一等獎。他還擔(dān)任上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會胸外科分會副主任委員。

一身多才多藝

趙曉剛喜歡寫作。最早在2016年，他改寫了一首《凡人歌》歌詞，自寫自唱，一時網(wǎng)上傳播，點擊量200萬人次以上，其中“把生活放兩旁，把救治擺中間”一句，更是感動了許多聽眾。

我觀之，趙曉剛很有文學(xué)的范兒，他寫的歌詞通俗易懂，便于傳唱，網(wǎng)上紅火，說明深受喜歡。他的嗓音也不錯，有感染力。特別值得一提的是，他創(chuàng)作的英文詩歌，用擬人化的筆法形象地寫出了磨玻璃結(jié)節(jié)“我要當老大”的科普知識，這首詩歌被刊登在美國權(quán)威性學(xué)術(shù)刊物CHEST上，他也成為在該雜志發(fā)表作品的中國第一位作者。

2017年1月8日，央視著名節(jié)目主持人白巖松主持的新聞周刊本周人物，播放了采訪趙曉剛醫(yī)生開刀寫詩做科普的精彩人生的電視片。

令人贊嘆的是，趙曉剛的科普講解中西并舉，既有西醫(yī)的專業(yè)知識，也有中醫(yī)的基本常識。去年，趙曉剛積極報名參加上海中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的“西學(xué)中”，年底畢業(yè)，他將獲得中醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照，正式開方出藥，造福病人。

不過，他斷定，肺結(jié)節(jié)如不是炎癥引起的，那么吃中藥是不可能直接消除的。至于條索影，基本上都是炎癥后留下的瘢痕。而鈣化呢，往往是生過結(jié)核然后痊愈了，留下一些鈣化點，這些都是良性的表現(xiàn)。對于結(jié)節(jié)，除了消炎，西醫(yī)是沒辦法沒藥的。那么，中醫(yī)的中藥有沒有辦法控制結(jié)節(jié)的長大甚至是消除？這個問題，西醫(yī)和中醫(yī)都有自己的實踐，結(jié)論也大不相同。

我問趙醫(yī)生，你的父親是胸外科前輩，父子之間會交流嗎？趙主任答：父親今年83歲了，退休后作為老專家一直被醫(yī)院返聘，75歲還應(yīng)邀在一家體檢醫(yī)院當院長。也許，父親受趙曉剛的中醫(yī)祖父的影響更大一些。以前，他對兒子的工作多加指導(dǎo)和鼓勵，現(xiàn)在，告誡他到了50歲以后就要悠著點。這也是順應(yīng)自然的中醫(yī)智慧，其目的是讓自己有更好的身體為病人服務(wù)的年限更長久一些。

趙醫(yī)生開朗豁達，他說喜歡打乒乓、羽毛球，不過，最好的放松，莫過于一個人走進電影院，什么都不想，徹底放下，讓自己的身心沉入到電影的情節(jié)中去。

那個雨夜，我們采訪趙醫(yī)生，也被深深地吸引到他的故事中去了……

良醫(yī)忠告

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)指的是人體的肺臟內(nèi)部，在影像學(xué)CT上呈現(xiàn)了類似磨砂玻璃一樣密度改變、云霧狀的病灶；通常是不超過3厘米的圓形、類圓形結(jié)節(jié)。

它僅僅是影像學(xué)上一種客觀的描述，并不代表一定危險，大可不必談磨色變。其實，任何引起肺泡腔充氣程度改變的疾病，例如炎癥、結(jié)核、真菌感染、肺泡出血等良性病變都可以表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。也就是說有相當一部分磨玻璃結(jié)節(jié)是良性的，無需擔(dān)心。

既然如此，為什么很多人還是忐忑不安呢？那是因為，長期存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大概率屬于腫瘤性病變，可能會發(fā)展為肺癌。

而腫瘤性病變，需要進一步細分病理階段：它又分為不典型增生、原位腺癌、微小浸潤腺癌及浸潤腺癌四個階段。

面對磨玻璃結(jié)節(jié)，如何選擇應(yīng)對方案，其實是客觀與主觀相結(jié)合的哲學(xué)問題?？陀^上講，我們對于肺癌轉(zhuǎn)移的微觀世界知之甚少，都只能漸進漸知，后知后覺。

總之，磨玻璃結(jié)節(jié)患者的心不能太小，也不能太大：既不能杞人憂天，有磨就開；也不能高枕無憂，視而不見。醫(yī)患共同決策是處理磨玻璃結(jié)節(jié)的最佳方案！